無牽引床下側臥位動力髖內固定治療股骨粗隆間骨折

王維倫，江肅非

對于股骨粗隆間骨折(ITFs)，國內臨床通常采用仰臥位動力髖螺釘(DHS)固定技術，然而多數基層醫院目前缺乏骨折牽引床，DHS術中術野顯露、標準髖關節側位X線影像很難獲得，因而增加手術和透視時間、術中出血較多、創傷較大。為此筆者對常規DHS內固定技術進行了改進并采用無牽引床下側臥位DHS內固定，2012年5月～2012年10月臨床應用42例(42髖)獲得滿意效果，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料本研究獲得我院醫學倫理委員會批準，所有患者術前均簽署手術同意書。納入標準:單純ITFs骨折，年齡＜80歲，AO骨折分型為31-A1和A2型，無明顯神經肌肉系統疾患。除外標準:合并其他部位骨折，美國麻醉協會(ASA)評分＞3分，體質量指數(BMI)＞40kg/m2，術前彩超檢查提示下肢深靜脈血栓形成(DVT)。

參照入選標準共42例(42髖)列入本研究，男性13例，女性29例;年齡52～79歲，平均69．39歲。損傷原因:道路交通傷4例，平地跌倒摔傷36例，墜落傷2例。患者入院后給予骨科護理常規，積極控制內科基礎疾患。術前常規拍攝骨盆正位、患髖側位X線片和髖關節CT檢查。根據手術方式42例患者隨機分為2組:仰臥位常規DHS內固定組(對照組，n=21)，側臥位DHS內固定組(實驗組，n=21)。兩組患者一般資料包括年齡、性別構成、BMI、骨折分型、骨折至手術時間、骨質疏松程度(Singh指數)比較無顯著性差異(P＞0．05)。

2 手術方法

2.1 仰臥位常規DHS內固定 全麻后仰臥位，臀下墊枕抬高患髖，參照AO推薦的DHS內固定技術進行手術操作。常規消毒鋪單，股骨近端外側入路，切開股外側肌，鈍性分離顯露髖螺釘進釘點。正位透視下手法復位，打入DHS滑動螺釘導針，位置滿意后于導針上方打入2枚克氏針維持骨折復位;調整C型臂獲得髖關節標準側位X線，維持頸干角同時獲得滿意前傾角。導針尖達股骨頭軟骨面下約5mm，保持尖頂距(TAD)＜20mm。調整DHS組合鉸刀長度，依次鉆孔、攻絲，然后旋入DHS滑動釘使螺釘尾端平外側骨皮質，安置四孔側方鋼板，緊固鋼板螺釘，徹底止血并安置引流管后逐層縫合。

2.2 側臥位DHS內固定 全麻后側臥位，固定骨盆，雙膝間采用四腳凳墊起避免患髖內收。股骨近端外側入路，自股外側肌后緣肌間隔附著點分離至髖關節前關節囊，觸摸骨折間隙并采用Homman拉鉤尖端插入骨折間隙輔助復位，髖關節正位透視骨折復位滿意后平行于股骨近端前方平坦區打入導針和克氏針臨時維持骨折復位;屈髖90°、股骨內旋15°獲取髖關節標準側位X線圖像，調整導針前傾角直至位置滿意。DHS安置同仰臥位常規DHS內固定技術。

2.3 術后處理 靜脈應用抗生素1d預防感染，術后24h拔除引流管并復查血常規明確貧血情況。待局部消腫、疼痛稍減輕后開始髖及膝關節小范圍屈伸鍛煉。術后1周雙拐保護下足尖部分負重下地活動。

3 結果手術情況比較:對照組手術時間為(85．1±15．4)min，實驗組為(76．8±13．2)min;對照組透視時間為(62．5±14．1)s，實驗組為(50．4±12．2)s;對照組住院時間為(17．2±3．1)d，實驗組為(14．6±2．8)d;對照組術后傷口引流量為(266．3±31．4)ml，實驗組為(241．4±30．5)ml;對照組術后24h失血量為(480．3±45．5)ml，實驗組為(440．5±30．4)ml。兩組患者手術時間、術中透視時間、住院時間、傷口引流量、術后24h失血量比較存在顯著性差異(P＜0．05)，各項指標比較實驗組明顯優于對照組。

討 論

側臥位DHS內固定技術治療ITFs無需使用牽引床，手術時間短，顯著減少術中透視時間，減少出血量;促進患者早期功能鍛煉，使髖關節功能達到最佳康復，減少長期臥床導致的相關并發癥，對于無骨科牽引床的基層醫院值得推廣。但嚴格手術適應證、熟練手術操作、嚴格微創操作、保證DHS滑動釘在股骨頸內的良好位置仍然是DHS應用的主要原則。

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