比較閉合復位及頭釘切口內(nèi)有限切開復位結合膨脹自鎖式髓內(nèi)釘治療粗隆間骨折的臨床療效

岳立群，哈斯巴特爾，張斌鋒，楊 帆，宋愛國，朱國強

膨脹自鎖式髓內(nèi)釘以其獨特的設計、優(yōu)異的療效治療粗隆間骨折日益受到人們重視［1］。對移位較大、閉合復位無法滿意的粗隆間骨折多數(shù)醫(yī)師選擇切開復位，能否不另加切口而達到滿意復位目的呢?我科從頭釘切口找到突破口，利用頭釘切口內(nèi)復位技術復位骨折，取得滿意療效。

臨床資料

1 一般資料2006年8月～2010年12月，利用閉合復位及頭釘切口內(nèi)有限切開復位結合膨脹自鎖式髓內(nèi)釘治療粗隆間骨折66例:閉合復位組(A組)34例，男性11例，女性23例;年齡65～95歲，平均68．7歲。骨折按AO分型:31A1型14例，31A2型12例，31A3型8例。頭釘切口內(nèi)有限切開復位組(B組)32例，男性10例，女性22例;年齡60～93歲，平均67．8歲。骨折按AO分型:31A1型13例，31A2型12例，31A3型7例。

2 手術方法患者平臥骨科牽引床，行手法復位。先置于外展外旋位，縱向牽引輕度內(nèi)旋、內(nèi)收，大多達到滿意復位。如內(nèi)翻通過外展、內(nèi)旋、內(nèi)收矯正，向后成角以頂棒推頂復位。透視顯示復位良好，于大轉子尖端上方2．0cm處切口，長2．0cm，于大轉子尖端置入導針，透視確認位置良好后依次擴髓釘近端入口，置入膨脹釘主釘，以導向器旋入頭釘導針，透視確認位置良好，擴頭釘皮質入口，旋入8mm鉆確認防旋釘長度，沿導向器鉆孔后旋入防旋釘，取出8mm鉆，沿導向器置入頭釘，連接加壓器，膨脹頭釘，透視確認后膨脹主釘，鎖緊滑動限制器，旋入尾帽，常規(guī)關閉切口，不置放引流。5次手法復位未成功，于預計頭釘切口處切開，切口5．0cm(平時切口2．0cm)暴露骨折端前外側，以骨撬撬壓復位，以點狀復位鉗固定，或以持骨器把持復位，必要時以克氏針臨時固定維持復位，透視滿意后，助手維持復位位置，術者常規(guī)操作置入膨脹釘。兩組術后均不置放引流。3 結果 66例隨訪18～29個月，骨折均愈合。均無感染發(fā)生，均無內(nèi)固定失效。A組1例術中髓內(nèi)釘尖端突破股骨遠端皮質、更換髓內(nèi)釘，延遲3周離床活動，隨訪骨折愈合;2例防旋釘退釘，早期取出，隨訪骨折愈合，功能良好。B組髖外翻3例，無功能障礙。Harris評分:A組優(yōu)21例，良10例，可3例;優(yōu)良率91．1%;B組優(yōu)19例，良10例，可1例，差1例;優(yōu)良率90．6%。兩組術中出血量差異有統(tǒng)計學意義。

討 論

PF型膨脹自鎖髓內(nèi)釘是以色列Disc-O-Tech公司研制的治療粗隆間骨折的新型內(nèi)固定材料。我們盡量選擇長的主釘，良好的把持力、抗旋轉作用及合理的力學框架結構，使患者能夠早期離床活動，術后2、3d即可下床，扶雙拐或助行器，患肢負重力量＜5kg，所有患者無內(nèi)固定松動、折斷及失效發(fā)生，骨折均一期愈合。

移位明顯的粗隆間骨折復位困難，反復多次復位增加骨折端出血，增加手術及麻醉時間，增加圍手術期風險和術后隱性失血［2］。在未滿意復位時置入髓內(nèi)釘，企圖以髓內(nèi)釘去進一步復位往往事與愿違，這時多數(shù)醫(yī)師選擇切開復位，另加切口，增加術中出血，增加感染風險。我們對手法復位5次未達到滿意復位即行頭釘切口內(nèi)切開復位，在骨折良好復位的情況下置入膨脹釘，有效降低上述風險。

頭釘切口內(nèi)復位術中出血比閉合復位一般只增加50～100ml出血量，考慮為股骨前方剝離損傷，加之骨折端血液流出所致。但出血量增加微乎其微，與所獲得的良好復位、縮短手術時間、微創(chuàng)操作的利益相比可忽略不計。因軟組織及髓腔出血自頭釘切口流出，加之手術時間短、創(chuàng)傷小，兩組術后隱性出血未見明顯差異。堅強固定、早期活動使得兩組功能評分無明顯差異。

對于閉合復位無法達到滿意復位的粗隆間骨折于頭釘切口適當延長、有限切開復位，雖少量增加術中失血，但縮短手術時間，減少術中放射線暴露時間，創(chuàng)傷小，恢復快，與閉合復位功能恢復無差異。

［1］呂建元，楊小海，陳吉，等．膨脹自鎖式PF髓內(nèi)釘治療股骨粗隆部骨折療效分析［J］．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25(4):340-341．

［2］郭世紱．骨科臨床解剖學［M］．濟南:山東科技出版社，2001:837．