中空加壓螺釘內固定在指間關節內和關節周圍骨折的治療應用

吳林明，陳志剛，史少華

近年來微型鋼板在指骨骨折治療中的應用日益廣泛，但對于累及關節面的骨折，雖然有針對性的T型L型鋼板，但因操作難度高，術后回訪關節功能恢復較骨干骨折明顯差。本文通過對我院2009年1月～2013年5月22例指間關節內和關節周圍骨折患者，采用中空加壓螺釘內固定治療，取得滿意的效果，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料本組共22例(28處)，其中男性14例(19處)，女性8例(9處);年齡20～59歲，平均35．6歲。重物碾壓傷9例，機器切割傷7例，其他6例。開放性骨折15例(20處)，鈍性傷7例(8處);伴有肌腱、血管、神經損傷者12例。

2 治療方法 圍手術期患者均常規使用抗生素預防感染，手術在臂叢麻醉或指神經阻滯下進行，氣囊止血帶止血，開放性骨折患者均先予以徹底清創。鈍性傷患者取背側弧形切口，急診開放性損傷患者沿原創口適當延長。暴露骨折端，清理并整復骨折達到解剖復位，在C型臂X線機監視下，垂直于骨折面將導針鉆入，使導針經過骨折端并位于骨塊中央，調整導針到最佳位置，鉆孔、攻絲預處理后，在保證骨塊寬度至少為螺紋3倍的前提下選用2．0～2．4mm直徑的中空加壓螺釘;再次透視確認骨折復位滿意，螺釘位置良好，加壓效果確切;去除導針、清洗傷口和縫合，手術完畢。術中盡可能減少對周圍軟組織的損傷，對于合并肌腱、神經損傷者均予以精確吻合，Ⅰ期修復，術后予以石膏托外固定3～4周。術后即刻攝片觀察骨折復位情況，術后3d根據患者具體情況，去除石膏托后進行適當功能鍛煉，術后1、3、6個月定期攝片復查。

3 結果本組22例均在術后2周拆線，傷口均甲級愈合，術后隨訪3～8個月，平均7．2個月。骨折處均于8～16周，平均11．5周骨性愈合。根據美國手外科協會評分(TAFS)評定標準［1］進行評估:優17例，良3例，可1例;優良率90．9%。

討 論

手部骨折的治療原則為:(1)維持骨折的解剖復位;

(2)固定有效、可靠;(3)早期的功能鍛煉。治療指間關節內和關節周圍骨折目前的選擇通常有克氏針、微型鋼板等。單根克氏針固定不夠牢固、無法控制旋轉，多數文獻報道建議不用或少用［1］;交叉克氏針固定雖牢固，易導致因對位不滿意而反復穿針的情況;微型鋼板能提供骨折端的穩定性，便于術后功能鍛煉，但其面積較大，切口長，影響美觀，手術時需更多軟組織覆蓋，同時費用較高，并存在內置物外露、肌腱黏連等術后并發癥。對于骨折塊較小的撕脫性骨折而言，操作難度高。本研究選擇的中空加壓螺釘可承受較大的應力負荷，從而提供牢固的固定，而牢固的固定是術后早期功能鍛煉，促進關節功能恢復的必要前提，同時保證骨折復位后的穩定性也是指骨骨折治療成功與否的關鍵。加之螺釘有加壓作用，使骨折面緊密接觸，縮短骨折愈合時間。同時術中無需大范圍的剝離骨膜和軟組織，有益于保護血運，符合微創操作的理念。Hamilton等［2］對9例近指間關節骨折伴脫位的患者使用切開復位螺釘內固定術，術后經過平均42個月的隨訪，認為在條件許可的情況下可以在近指間關節骨折中使用螺釘固定。Lee和Teoh［3］對12例近指間關節骨折患者的平均8．7個月的隨訪研究也得出了類似結論。值得注意的是固定關節內的撕脫骨折塊時，骨塊寬度至少應為螺紋直徑的3倍，從而使得骨折端達到穩定。筆者認為中空螺釘內固定治療指骨骨折的手術適應證有:(1)骨干的斜形或螺旋形骨折;(2)較大塊的關節內撕脫骨折;(3)合并肌腱、神經損傷或皮膚軟組織缺損的掌、指骨關節內骨折。手術操作必須注意減少導針鉆入的重復操作，減少對骨折周圍肌腱、神經副損傷。當然螺釘固定也有諸如對骨折塊大小、有無隱匿性骨折、導針鉆入方向等判斷出現偏差則難以達到固定效果，費用相對較高等缺點。

［1］楊國敬，張雷，張力成，等．AO微型鋼板與交叉克氏針治療掌、指骨骨折的療效對比［J］．中華手外科雜志，2006，22(1):40-42．

［2］Hamilton SC，Stera PJ，Fassler PR，et al．Mini-screw fixation for the treatment of proximal interphalangeal joint dorsal fracture dislocations［J］．Hand Surg，2006，31(8):1349-1354．

［3］Lee YL，Teoh LC．Dorsal fracture-dislocation of the proximal interphalangeal joint treated by open reduction and interfragmentary screw fixation:indications，approaches and results［J］．J Hand Surg，2006，31(2)138-146．