一期有限肌腱移位在前臂肌肉損傷病例中的初步探討

李國華，于素麗，楊海濤，楊偉欣，劉德群，童 曉

2009年1月～2012年2月，筆者應用有限肌腱移位治療10例前臂肌肉損傷，報告如下。

臨床資料

1 一般資料本組10例，男性9例，女1例;年齡23～56歲，平均37．3歲。均為前臂開放或潛在開放損傷。受傷機制:對輥碾壓傷4例，重物砸傷3例，絞傷3例。前臂近伸肌損傷4例(肱橈肌近端相對完整-拇長伸肌及指總伸肌腱腹交界損傷各1例;橈側腕短伸肌完整，橈側腕長伸肌腹部分缺損2例)，屈肌損傷2例(指深淺屈肌損傷2例)，伸、屈肌同時損傷4例(指深、淺屈肌損傷伴伸肌群肌肉損傷1例;尺側屈腕肌腱缺損、指伸肌腹缺損1例;掌長肌肌腱自近端抽出，拇長伸肌肌腹毀損1例;示指固有伸肌、拇長伸肌損傷1例)。因損傷肌肉多，僅列出進行肌肉移位的肌肉。合并骨折5例，血管損傷5例7條。

2 手術方法

2.1 清創術 臂叢麻醉及氣囊止血帶下行清創術。去除失活肌肉組織，切除肌肉斷端以遠全部肌腹，保留肌腱;注意保護肌穿支。清理骨折端，盡量保留碎骨。過氧化氫、碘伏依次浸泡，生理鹽水沖洗。

2.2 修復術 固定骨折。一期行肌腱移位:尺側屈腕肌-指伸肌腱1例次，掌長肌-拇長伸肌1例次，指深淺屈肌之間轉位3例次，示指固有伸肌-拇長伸肌1例次，肱橈肌-指總伸肌、拇長伸肌各1例次，橈側腕長伸肌-橈側腕短伸肌2例次。修復血管6例8條。深部組織或內固定物外露者，采用腹部或胸腹聯合帶蒂皮瓣或局部轉移皮瓣修復。皮瓣保留2～3cm厚脂肪建立肌腱床。

3 結果本組9例肢體保留，1例感染截肢。8例經3次以上手術治療，其中1例為轉位肌肉部分壞死，清創后縫合兩者肌腱;1例于取出內固定物時行肌腱松解術;1例一期行尺側腕屈肌-指總伸肌移位術，術后期行掌長肌-拇長伸肌移位術。其余手術未涉及肌腱移位術。皮瓣全部成活。根據中華醫學會手外科學會上肢功能評定試用標準［1］:優2例，良4例，可3例，差1例。

討 論

傳統的治療觀點，肌腱移位術通常在骨折愈合、建立良好的肌腱基床、感覺重建，肌力恢復較為穩定，并對肢體功能恢復狀態進行評估之后，作為治療的最后一個步驟進行功能重建。一期進行肌肉(腱)移位在復雜的斷肢(指)再植［2］、甚至游離肌肉移植已有廣泛應用［3］。Menetrey等［4］認為肌肉損傷的類型和程度是治療進程的主要決定因素，對于肌肉損傷，一期縫合修復能加速愈合，減少瘢痕形成，所以行早期肌腱移位術進行功能重建有積極意義。

經過選擇的本組病例供、受區存在協同肌之間的配對，供區肌肉損傷均為肌肉組織自身損傷，僅存在缺血、機械損傷等，不存在神經源性損傷，動力充足且無需恢復原有解剖連續性。筆者謹慎選擇了僅需進行一組肌腱移位術的病例，一期首選肌腱(肉)轉位進行修復，利用已遭破壞的肌肉，而不破壞功能完好或可修復的肌(肉)腱，故不會增加新的醫源創傷。通過肌肉顏色、彈性、收縮幅度以及神經血管肌支的損傷程度，可對供區肌肉功能狀態做出相對準確的評估。修復損傷的的動脈，建立深靜脈回流，減少破壞肌支血管，通過皮瓣移植改善組織床、徹底清創等手段盡量降低組織感染、壞死、黏連的機會，增加治療的可靠性。

雖然本組病例進行了一期有限的肌(肉)腱移位，并取得了一些值得肯定的治療效果，但經典的、傳統的肌腱移位時機等觀點依然應該尊重，兩者的區別在于肌腱移位術的時限及范圍，本組病例并未因擬行一期肌腱移位術而放棄嚴格的清創等原則。本組8例進行肌腱移位術獲得成功，且縮短了療程，從這一角度，此法有一定可行性。由于本組病例較少，其面臨的風險可能并未完全顯示，期望更大樣本的前瞻性研究對此作出更為全面客觀的評價。

［1］潘達德，顧玉東，侍德，等．中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］．中華手外科雜志，2000，16(3):130-133．

［2］Saremi H，Karbalaeikhani A．Tendon transfer in hand trauma:a case report［J］．Trauma Mon，2013，17(4):401-403．

［3］唐繼全，甘干達，羅平，等．應用闊筋膜移植修復肌腱缺損的臨床研究［J］．創傷外科雜志，2013，15(6):523-525．

［4］Menetrey J，Kasemkijwattana C，Fu FH，et al．Suturing versus immobilization of a muscle laceration:a morphological and functional study［J］．Am JSports Med，1999，27(2):222-229．