胰腺損傷26例臨床分析

譚德明，高 宏，魏章英，母德安，龔建平，苗春木

胰腺損傷其發病率占腹部損傷的1%～3%［1］，其死亡率平均約28%，合并有十二指腸損傷者死亡率高達40%～50%［2］。三峽中心醫院報告2003～2012年收治的26例胰腺損傷的治療經驗。

臨床資料

1 一般資料本組26例，男性15例，女性11例;年齡9～61歲，平均47歲。鈍性傷19例，開放傷7例。所有病例術前均診斷性腹腔穿刺，10例腹腔液淀粉酶檢測陽性(此10例術中證實均有胰管斷裂);B超檢查10例，只有2例發現胰腺損傷;CT檢查16例，10例診斷胰腺損傷。手術探查進一步證實胰腺損傷部位，胰頭5例，胰體15例，胰尾6例。按美國創傷外科學會(AAST)五級分級標準:Ⅰ級12例，Ⅱ級7例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。單純胰腺損傷2例，合并其他器官損傷24例，合并1個器官損傷14例，合并2個以上器官損傷10例。

2 手術方式胰腺斷裂近端縫合+遠端胰腺切除術2例，胰腺斷裂近端縫合+遠端胰腺空腸Roux-en-Y吻合4例，胰頭創口與空腸Roux-en-Y吻合2例，胰腺單純縫合修補8例，單純胰床引流術10例。

3 結果本組術后發生并發癥8例，胰瘺2例，應激性潰瘍2例，切口感染3例，肺部感染1例。治愈24例，死亡2例，死亡原因為顱腦損傷并腦疝形成。6例胰腺與空腸吻合，無1例出現吻合口瘺。

討 論

1 診斷腹部開放性損傷，根據傷道及傷口流出物是否含有胰液、膽汁，初步判定有無胰腺損傷。閉合性胰腺損傷，特別是單純胰腺損傷，術前診斷比較困難。故凡是上腹部損傷，需密切觀察腹部體征，及時行腹腔穿刺，抽出液體應常規行淀粉酶測定，淀粉酶水平的變化對胰腺損傷診斷的陽性率仍高達80%。同時動態觀察血、尿淀粉酶變化。本組病例中CT陽性率為62．5%;逆行胰膽管造影(ERCP)是診斷胰管損傷的金標準，但不適合危重患者。

當術中探查發現以下情況提示胰十二指腸損傷:(1)腹腔有血性或棕色液體而未發現明確出血來源;(2)網膜或系膜有脂肪皂化死亡;(3)橫結腸挫傷、腸系膜根部血腫;(4)腹膜后、十二指腸旁血腫;(5)膽汁染色或積氣等。術中仔細檢查胰腺損傷程度和有無主胰管損傷，從而為選擇手術方式提供依據。

2 治療胰腺損傷的治療原則包括清創、止血、恢復胰管與腸道的聯系、控制胰液外溢、充分引流、處理合并內臟損傷及術后營養支持。

2.1 Ⅰ～Ⅱ級:此類病例胰管未損傷，并且傷口比較表淺，可行止血縫合，清除血腫后行小網膜手術引流。

2.2 Ⅲ～Ⅴ級:嚴重胰腺體尾部挫裂傷，伴胰管斷裂或尾體斷裂者，施行胰腺斷裂近端縫合+遠側胰體尾切除+脾切除術。自腸系膜上血管左側行胰體尾切除術者，一般不會出現胰內、外分泌功能不全的情況;但自腸系膜上血管右側行遠端胰體尾切除術者，可能會出現胰內外分泌功能不全。故筆者主張對腸系膜上血管右側胰腺斷裂者行斷裂近端縫合關閉+遠端清創+遠端空腸Roux-en-Y吻合術，對胰頭裂傷胰管破裂者行傷口清創+胰管空腸Roux-en-Y吻合術。胰腺空腸吻合時要注意以下幾點從而避免吻合口漏:(1)清創止血徹底;(2)第一層縫合時縫針不要穿過胰腺實質;(3)吻合口要行加壓試驗，阻斷空腸遠端，從近端處注入適量生理鹽水，觀察吻合口是否有漏液。

2.3 引流:胰腺損傷，尤其是Ⅲ級以上，充分有效的腹腔及胰周間隙引流是保證胰腺創面及手術創面的良好愈合、預防術后并發癥的重要措施。本組病例采用雙套管負壓引流，引流管置放于胰腺上、下，十二指腸旁及盆腔。

2.4 營養:胰腺損傷患者大多呈高消耗狀態，及時補充營養、熱量對防止胰腺空腸吻合口瘺及其他并發癥至關重要。

3 術后并發癥主要為胰瘺、感染、應激性潰瘍等，可能加重病情，增加死亡率。筆者認為保持引流通暢至關重要，術后適當應用生長抑素、靜脈營養和加強抗感染治療，能夠在很大程度上減少并發癥的出現。

［1］Recinos G，Dubose JJ，Teixeira PG，et al．Local complications following pancreatic trauma［J］．Injury，2009，40(5):516-520．

［2］Ahmadik AL，Ahmed N．Outcomes after pancreatic trauma:experience at a single institution［J］．Can JSurg，2008，51(2):118-124．