急性硬腦膜下血腫伴腦疝患者手術救治的體會

王志利，侯林生，孟兆鵬，臧東運

2009年1月～2012年1月我科共收治急性硬腦膜下血腫并腦疝患者49例，其中24例采用緊急鉆顱預減壓技術治療及聯合開顱血腫清除術加去骨瓣減壓手術的聯合治療，效果滿意，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料本組49例隨機分成兩組。聯合手術組24例，其中男性16例，女性8例;年齡15～72歲，平均45．1歲。CT掃描示腦挫裂傷合并急性硬膜下血腫15例，合并腦內血腫4例，合并彌漫性軸索損傷5例。入院時單側瞳孔散大16例，雙側瞳孔散大8例。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～5分9例，6～8分15例。受傷至入院時間＜1h 5例，1～2h 11例，＞2h 8例。常規開顱組25例，其中男性16例，女性9例;年齡15～71歲，平均43．3歲。CT掃描示腦挫裂傷合并急性硬膜下血腫16例，合并腦內血腫7例，合并彌漫性軸索損傷2例。入院時單側瞳孔散大18例，雙側瞳孔散大7例。入院時GCS評分3～5分10例，6～8分15例。受傷至入院時間＜1h 6例，1～2h 7例，＞2h 12例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因、就診時間、GCS評分、腦挫裂傷、腦內血腫、術前和術后藥物及康復治療等臨床指標無明顯統計學差異。

2 治療方法所有病例均經過頭顱CT及其它相關檢查確診。聯合手術組在手術室常規開顱前緊急鉆顱，先預減壓，即快速切開頭皮，骨瓣鉆孔，切開硬腦膜，清除硬腦膜下血凝塊;然后采用標準外傷大骨瓣開顱治療及去骨瓣減壓術。對照組則完成術前準備后送至手術室常規開顱血腫清除及加去骨瓣減壓術。

3 結果傷后6個月按照格拉斯哥預后評分(GOS)，聯合手術組24例中，預后良好14例(58．3%)，中、重殘各2例，植物生存2例，死亡4例(16．8%);常規開顱組25例，預后良好6例(24．0%)，中、重殘各2例，植物生存2例，死亡13例(52．0%)。兩組預后良好率及死亡率差異顯著(P＜0．05)。

討 論

急性硬膜下血腫多數合并腦挫裂傷，特別是傷后很快出現腦疝者，病情急危重，死亡率高達50%以上［1］。標準外傷大骨瓣開顱術是急性硬膜下血腫的主要手術方式，是標準術式［2］。在此術式基礎上我們設計出預減壓手術的方法，達到快速降低顱內壓的目的，從切開頭皮到顱骨鉆孔、切開硬腦膜進行預減壓，僅需較短的時間即可完成，為搶救患者的生命、改善預后贏得了寶貴的時間。本組死亡4例，死亡率為16．8%。

緊急鉆顱行預減壓手術的優點:(1)快速降低顱內壓，縮短腦疝所致的腦干受壓的時間。常規手術前一系列準備工作最快也需2～2．5h完成，緊急鉆顱行預減壓術優勢在于充分利用這一黃金時間清除部分顱內血腫，迅速降低顱內壓，為下一步手術治療贏得時間，經過這樣處理，大部分患者散大側的瞳孔有縮小，說明顱內壓降低取得了效果，減輕了對腦干的繼發性損傷，有利于改善預后。(2)對于急性硬腦膜下血腫伴腦疝患者，清除了部分陳舊性凝血塊，顱內壓將大幅度降低，緩解腦疝。而緊急鉆顱行預減壓手術就達到了上述目的。而標準大骨瓣開顱術，便于血腫與失活的腦組織的清除及直視下止血。血腫清除，止血可靠，同時骨瓣去除起到減壓作用，有利于患者度過腦水腫高峰期，有利于腦疝復位，可降低患者死亡率。故此兩種術式的相結合對于治療急性硬腦膜下血腫合并腦疝的患者是更佳的選擇。(3)有作者報道，顱內壓增高的控制性減壓，可以減少顱內遲發性血腫及急性腦膨出的發生［3］。緊急鉆顱行預減壓手術是先在顱骨鉆一骨孔，切開硬腦膜，清除硬膜下血凝塊，速度慢，逐步降低顱內壓，對防止急性腦膨出的發生有幫助。

綜上所述，緊急鉆顱行預減壓手術及標準大骨瓣開顱聯合術治療急性硬腦膜下血腫伴腦疝患者，不僅能縮短腦疝持續時間，贏得搶救時機，而且血腫清除徹底，減壓充分，較常規標準大骨瓣開顱術能縮短腦疝持續時間，贏得搶救時機，而且緊急鉆顱行預減壓手術加標準大骨瓣開顱聯合術明顯降低了死亡率，改善了患者的預后，值得臨床推廣應用。

［1］江基堯，于明琨，朱誠，等．2284例急性顱腦損傷患者臨床療效分析［J］．中華神經外科雜志，2001，17(3):187-189．

［2］江基堯，李維平，徐蔚，等．標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究［J］．中華神經外科雜志，2004，20(1):37-40．

［3］王玉海，楊理坤，蔡學見，等．控制減壓治療重型、特重型顱腦損傷［J］．中華神經外科雜志，2010，26(9):819-822．