腹壁疤痕子宮內膜異位癥研究進展

Pranita Bhatta（長江大學醫學院，湖北 荊州 434023）

魏華，彭光彩，易村犍（長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院，湖北 荊州 434000）

Rokitansky在1860年第一次描述了子宮內膜異位癥［1］，指有功能的子宮內膜（腺體和間質）出現在子宮體腔以外的部位，并受女性激素的影響。育齡期婦女的發病率約為10%～15%［2］。子宮內膜異位癥病因不明，病情進展緩慢，臨床癥狀多樣，如痛經、盆腔疼痛、性交不適、不孕不育等，極易復發。子宮內膜異位病灶既可以位于盆腔內，也可以位于盆腔外。病灶常侵犯盆腔內多個器官，如腹膜、卵巢、子宮直腸陷凹、子宮骶韌帶［3］。盆腔外子宮內膜異位癥并不常見，但也可以發生在身體的任一個器官，包括膽囊、胃腸道、皮膚、闌尾、腎、肺。腹壁和手術疤痕也是子宮內膜異位癥的好發部位。

腹壁疤痕子宮內膜異位癥臨床表現為可觸及的皮下腫塊，與月經相關的疼痛、痙攣和脹氣。這些癥狀很容易與瘢痕疙瘩、血腫、縫線肉芽腫、膿腫、腹股溝和切口疝等混淆［4］。剖宮產術后腹壁疤痕子宮內膜異位癥是最常見的形式，病變通常是良性的，但也有惡性轉化的報道［5］。

1 發病率

1903年Meyer報道了第1例腹壁瘢痕子宮內膜異位癥［6］。早在1956年，婦科文獻中就已經記錄了剖宮產術后腹壁疤痕子宮內膜異位癥的相關內容［7］。腹壁疤痕子宮內膜異位癥發生在婦產科手術后的發生率為0.03%－1.08%，尤其是在子宮切開術后［8］。剖宮產術后的發病率為0.03%～1.7%［9］，子宮切開術后的發生率為2%［7］。腹壁疤痕子宮內膜異位癥的患者，病灶多在腹部的皮膚和皮下組織層，侵及腹直肌和筋膜層是很少見的［10］。

在所有的子宮內膜異位病例中，皮膚受累不足1%［11］，其中大多數的皮膚子宮內膜異位病例發生在婦產科的腹部或會陰手術之后，如子宮切除術、子宮切開術、剖宮產術、會陰切開術或腹腔鏡檢術［12］。

2 病理生理學

子宮內膜異位癥形成的理論依據包括：月經期內膜細胞經血逆流學說；血液、淋巴液、醫源性散播學說；體腔上皮化生學說；免疫功能障礙和自身抗體形成學說［13］。

盆腔內子宮內膜異位癥的形成可能與經血逆流，子宮外殘存原始的具有高度分化潛能的體腔上皮成熟分化，子宮內膜細胞通過血液或淋巴液向遠處播散等有關。剖宮產疤痕子宮內膜異位癥的發病機理很好的解釋了通過外科手術將子宮內膜帶到手術切口處進一步種植的子宮內膜種植學說［14］。根據Celik［10］的研究，最實際和流行的學說是種植學說。在剖宮產手術過程中，子宮內膜像種子一樣播散到手術傷口，如同子宮腔內的子宮內膜，在體內激素的影響下增殖并生長，于是形成了子宮內膜異位病灶。也不排除，子宮內膜細胞通過淋巴或血液途徑到達剖宮產切口疤痕處。

3 診斷

許多病人因為沒有臨床癥狀，而使診斷十分困難［15］。腹壁疤痕子宮內膜異位癥的診斷需要仔細的追問病史和體格檢查，通常追問病史都有婦產科的腹部手術史。剖宮產手術史、疤痕處包塊在月經期間逐漸長大、出血、病灶處皮膚顏色的變化等都是腹壁疤痕子宮內膜異位癥的診斷依據。這些病人的診斷依賴于仔細詢問病史、嚴格的體格檢查、顯著的子宮內膜異位癥病灶的變化［16］。少數剖宮產疤痕子宮內膜異位癥表現為急腹癥［11］。

一般來說，腹壁包塊生長于皮膚和筋膜之間，并不向腹膜內生長［17］。據文獻報告，包塊直徑1.5～4.8cm，發病往往在婦產科手術后數月至數年不等（平均21個月）。腹壁疤痕子宮內膜異位癥的病灶通常位于普芬南施蒂爾切口（橫行手術切口）附近。相對腹壁正中垂直切口而言，普芬南施蒂爾切口更接近于盆腔內器官切口。在Teng等［4］報道的19例普芬南施蒂爾切口（橫行手術切口）的腹壁疤痕子宮內膜異位癥的患者中，有18例是剖宮產術后，1例為子宮切開手術后。

當腹壁疤痕的子宮內膜異位癥診斷困難，或需要更多的診斷依據時，B超、CT掃描、MRI（核磁共振）這些無創性檢查手段，都是有用且必須的。有文獻表明，建議手術前行穿刺活檢［18］，超聲檢查是腹部包塊最實用和最普遍的影像學檢查，實用性強，價格低廉。通過對彩色多普勒的研究發現，絕大多數子宮內膜異位癥包塊可見病灶周圍單一的血流信號，也有一部分可見病灶內部豐富的血流信號，極少數并未見血流信號［19］。用四維對比特性的CT掃描腹壁疤痕子宮內膜異位癥，特點是不均勻增強的軟組織密度的腫塊。腹壁疤痕子宮內膜異位癥的靜脈造影的CT掃描特點是不均勻增強的軟組織密度的腫塊，病灶滲透到周圍脂肪組織中且邊界不清。相對于MRI，CT檢查不能作為子宮內膜異位癥的確診依據，并且無法發現病灶與周圍組織的界限，利用價值較低［20］。

Kinkel等［21］提出，MRI對腹部瘢痕子宮內膜異位癥診斷的敏感性為90%～92%，特異性高達91%～98%。MRI是術前評估盆腔子宮內膜異位癥的深度非常有效的檢查方式，MRI能夠很好評估滲透到腹壁和皮下組織的病灶［21］。MRI結合靜脈介入將對病灶范圍及與周圍組織關系有更精確的發現，核磁共振增強（DMI）對診斷結節性腹壁子宮內膜異位癥病灶很有幫助［22］。

細針穿刺細胞學（FNAC）涂片檢查可見腺上皮細胞、細長的間質細胞和包涵含鐵血黃素的巨噬細胞，大量的間質細胞有序的包繞在血管網周圍。腹壁疤痕中若能發現三種細胞中的兩種就可診斷腹壁疤痕子宮內膜異位癥［23］。這些細胞隨體內激素的影響而變化。在增殖期，腺上皮細胞結合緊密，細胞小胞漿少，圓形或卵圓形的細胞核，染色質成束分布，偶爾為不典型的有絲分裂狀。在分泌期，腺上皮細胞體積逐漸增大，胞漿豐富且有較多分泌的空泡。在經前期，腺上皮細胞形如間質細胞，因此給診斷造成困難。

4 治療

子宮內膜異位癥的治療方式多種多樣，包括非甾體類消炎藥、口服避孕藥、GnRHa、經皮神經性刺激藥物等，這些藥物能很好的控制盆腔內子宮內膜異位癥癥狀，其通過抑制雌激素的合成并形成低雌激素內環境，從而使異位的內膜缺少激素刺激而萎縮。小劑量雌激素的口服避孕藥可以很好的緩解疼痛并抑制病灶的擴散。

在一些病人中，藥物抑制作用持久，但卻不能永久的根除。而且藥物治療的成功率很低，只能暫時緩解患者疼痛及癥狀，往往停藥后極易復發。同時，藥物副反應導致閉經，體質量增加（肥胖），多毛癥，皮膚痤瘡等均導致其醫從性差，病人難以堅持和認可。

局部病灶切除術，至少切除病灶外圍1cm，是腹壁疤痕子宮內膜異位癥特別是復發病灶的最佳治療方案。巨大病灶切除后會留下巨大創面，需予生物補片和周圍組織移植來愈合創面［16］。雖然現在還沒有報告表明擴大切除范圍對術后復發的價值，但由于手術后仍有4.3%的復發率和0.3%～1%發生惡變［24］，有報道認為，切除病灶邊緣向外延伸1cm的組織是非常有臨床意義的［25］。

5 并發癥

最新的研究證明子宮內膜異位癥的女性更易患乳腺癌、卵巢癌、惡性黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤。這些女性甲狀腺炎發生率高，常合并有甲亢或甲減、自身免疫性疾病、風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、Menier血管炎等，這更進一步證明了免疫調節異常在內異癥的發生，發展各環節有重要意義［26］。

6 預防

Taff等［27］認為，腹壁瘢痕子宮內膜異位癥是由盆腹腔手術時醫源性子宮內膜細胞種植于切口皮下和筋膜處導致的。因此建議手術關腹時必須以生理鹽水徹底清理腹腔及傷口。

7 結語

腹壁疤痕子宮內膜異位癥，是一種臨床常見的盆腔外子宮內膜異位癥，臨床表現為月經前后腹壁包塊疼痛加重。如患者有過婦產科手術史，絕經前腹壁疤痕包塊進行性周期性疼痛，需警惕腹壁疤痕子宮內膜異位癥。

腹壁疤痕子宮內膜異位癥的發病原因不明，現在有很多學說來探究發病機理。剖宮產手術后腹壁疤痕子宮內膜異位癥，能通過結合剖宮產手術中將子宮內膜帶至切口并直接種植和子宮內膜通過血液和淋巴液遠處播散的理論，得到最好的解釋。

該病的診斷需要仔細的病史追問和體格檢查。當診斷困難時，B超、CT掃描、MRI（核磁共振成像）都是可以進行鑒別診斷的無創性檢查，細針穿刺細胞學檢查能夠進一步明確診斷。單純性藥物治療可以緩解癥狀，但徹底的手術治療和藥物輔助治療是治療的金標準。預防醫源性內膜種植，建議手術關腹時必須以生理鹽水徹底清理腹腔及傷口。

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