腹腔鏡下結腸癌根治術圍術期護理

鄧世紅，劉榮婷，游永浩（長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院胃腸外科，湖北 荊州 434000）

隨著腹腔鏡技術的成熟和普及，其在結腸癌的治療上也突顯出巨大的優勢。2012年9月至2013年10月，我院胃腸外科成功實施腹腔鏡下結腸癌根治術103例，取得了滿意的治療效果，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組病例103例，男性66例，女性37例，年齡42～79歲，平均55歲。其中升結腸癌41例，橫結腸癌18例，降結腸癌39例，乙狀結腸癌5例。Dukes分期：A期26例，B期49例，C期28例。術前所有病例均經結腸鏡檢查并活檢得到病理診斷，行鋇劑灌腸明確病變部位。手術方法嚴格遵循腫瘤根治原則，鏡下完成分離腸系膜、處理血管及清掃淋巴結，經腹部小切口體外完成腸切除及吻合［1］。術后發生吻合口瘺4例，切口感染6例。所有病例無1例死亡，無切口及trocar孔處腫瘤種植轉移發生，均達到臨床治愈。

2 術前護理

2.1 心理護理

由于部分病人對操作偏復雜的腹腔鏡手術缺乏足夠的了解，缺乏信任感，產生焦慮、恐懼的心理，這不利于治療及病人的恢復。針對這種心理狀態，護理人員有必要在術前和病人多進行溝通，講解腹腔鏡手術的知識，強調腹腔鏡手術在安全性、根治性上不亞于傳統開放手術。從而緩解病人的緊張情緒，增加對醫務人員的信任感，增強病人的依從性。

2.2 腸道準備

術前3d開始進流質飲食，應避免食用豆制品及奶制品，以減少胃腸脹氣，術前12h禁食，4h禁飲。術前3d口服甲硝唑及鏈霉素，抑制腸道菌群，術前1d晚及手術當天清晨以肥皂水清潔灌腸，以減少術后感染的可能性。。

2.3 皮膚準備

備皮范圍與傳統開腹手術相同，術前1d要剃除乳頭連線以下，兩側至腋后線，包括腹股溝區、會陰部、恥骨聯合和大腿上1／3處的所有毛發。但由于腹腔鏡手術需在臍窩下緣穿刺建立氣腹并置入腔鏡鏡頭，而臍部又是污染部位，不易清洗，容易引起術后傷口感染，因此應特別注意此處的清潔。我們先用肥皂水清洗，如果能清除臍窩深處的污物，再以75%酒精或碘伏消毒即可。如果臍窩深處的污物難以清除，可先用松節油擦拭或雙氧水浸泡軟化污物，再以棉簽輕輕擦拭掉污物，反復以肥皂水清洗數次直到臍窩徹底清潔。

3 術后護理

3.1 一般護理

術后病人麻醉未醒時采用去枕平臥，頭偏向一側，防止誤吸。行心電監護，每半小時記錄1次病人的體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度，6～8次后改為每小時記錄1次，隨病情平穩間隔時間可延長，直至撤離監護儀，同時以2L／min的流量持續給氧。麻醉清醒后改為半臥位，以利于呼吸及腹腔引流。鼓勵病人盡可能早期下床活動，促進腸道功能恢復，防止下肢深靜脈血栓形成。

3.2 引流管的護理

腹腔鏡下結腸癌根治術后常需留置各種引流管道，如胃腸減壓管、腹腔引流管、導尿管。病人活動及翻身時往往容易導致這些管道打折、扭曲、受壓甚至脫出，影響引流效果并可能造成術后并發癥。因此，護理人員應定期針對不同類型的引流管采取或擠壓或抽吸或沖洗的方法來保障引流管的通暢性，同時還應保證引流管能妥善固定。在觀察引流情況時，還需要詳細記錄引流液的量、顏色及性狀。當發現在連續3h內，每小時腹腔引流管有超過200ml鮮紅色血性引流液，同時病人伴有低血容量的表現，提示腹腔有進行性出血，應及時通知醫生處理。如果發現腹腔引流液為腸內容物，并且病人伴有腹膜炎的癥狀，則懷疑吻合口瘺。吻合口瘺是此類手術最主要的并發癥［2］，需行禁食、胃腸減壓、補液以及有效引流等處理。在尿管拔除前應先夾管，當病人有尿意時再行開放，反復幾次以訓練膀胱收縮功能，促使病人自動排尿功能的恢復［3］。

3.3 飲食的護理

在病人腸道功能恢復，肛門排氣后可拔出胃管，并少量飲水，觀察無腹痛、腹脹、嘔吐等不良反應后再予流質飲食，逐漸過渡到半流食。飲食盡量以高蛋白、高維生素、易消化食物為宜，避免食用豆制品、奶制品、甜食等易產氣食物。

3.4 氣腹相關并發癥的觀察與護理

相對于傳統開腹手術而言，腹腔鏡手術存在一定特殊性，術中術后可能發生一些特有的并發癥，在護理過程中應當引起特別注意。這類并發癥主要包括：①氣腹相關的并發癥；②腹腔穿刺相關并發癥；③腹腔鏡專用手術器械性能缺陷或使用不當所致的并發癥。由于后兩類并發癥往往在手術當中易于被發現并予以解決，我們將重點關注第一類并發癥的觀察與護理。氣腹相關的并發癥主要包括皮下氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥這三種情況［4］。

皮下氣腫可能是由于建立氣腹時CO2氣體從腹壁與套管間的縫隙蔓延到皮下組織所引起。一般來說，輕度且局限的皮下氣腫對機體影響不大，無需特殊處理。如皮下氣腫范圍較廣泛，并影響呼吸循環功能，可在氣腫處皮膚表面插入粗針頭，或者行小切口，將皮下氣體擠壓至此處排出即可。氣體栓塞非常少見，但發生后卻是致死性的，通常是由于氣針直接插入血管內充氣所致［5］。預防氣栓的措施是明確氣針確實處于腹腔內才可充氣，速度不宜超過1L／min，腹內壓不宜超過12mmHg［6］。由于腹膜的吸收功能及CO2的高彌散性特點，術中人工氣腹時可能發生高碳酸血癥。當發現病人有高碳酸血癥時，可通過調節呼吸機參數排出體內蓄積的CO2，也可以適量應用堿性藥物如碳酸氫鈉進行糾正。另外，約有半數病人在腹腔鏡手術后發生過肩部疼痛的癥狀，可能是腹腔內殘余CO2對膈神經的刺激所致。癥狀一般2～3d可自行消失，疼痛明顯者可行局部按摩或紅外線理療，同時給予低流量吸氧。

4 結語

在有創手術爭取走向無創的過程當中，腔鏡手術已成為目前外科手術發展的一個必然趨勢。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡下結腸癌根治術不僅能達到傳統手術的無菌和無瘤要求，更能充分體現其微創的優點。病人術后痛苦小，恢復快，住院時間短，手術安全，效果顯著。但腹腔鏡手術存在其特殊性，除進行傳統開放結腸癌手術的圍術期護理外，還需注意腹腔鏡特有并發癥的觀察與護理。這要求護理人員應不斷更新醫學知識，了解醫學新進展，總結經驗，完善新的護理策略，對提高護理質量，促進專業發展有著重要意義。

［1］中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科組.腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南（2008版）［J］.中國胃腸外科雜志，2009，12（3）：310－312.

［2］譚敏.腹腔鏡大腸癌手術的要點及并發癥的防治［J］.新醫學，2003，34（6）：359.

［3］鄢春寧.結腸癌術后的護理［J］.右江醫學，2009，37（5）：627－628.

［4］黃建昭.臨床婦科腹腔鏡診療學［M］.廣州：廣東科學技術出版社，2002：21－22.

［5］劉彥，張惜陰.上海市14所醫院近10年婦科內鏡手術并發癥的分析［J］.中華婦產科雜志，2002，37（11）：646－649.

［6］梁朝朝，于德新，葉元平，等.后腹腔鏡手術治療腎上腺疾病（附14例報告）［J］.中國內鏡雜志，2004，10（3）：95－96.