彩超引導下頸內靜脈穿刺置管臨床經驗分析

佟紅梅，胡衛玉（宜昌市中醫醫院超聲科 三峽大學中醫臨床醫學院，湖北 宜昌 443003）

頸內靜脈穿刺置管術在臨床應用很廣泛，它不僅為搶救、治療提供方便，同時為醫療診斷提供可靠依據。傳統的頸內靜脈穿刺置管術是依靠操作者的經驗，利用解剖定位盲穿，這種方法并發癥多，一次穿刺成功率低，穿刺所用時間長。本研究采用彩超引導下定位穿刺，選擇甲狀軟骨上緣、環狀軟骨、第七頸椎三個橫截面和縱截面，分別觀察動、靜脈位置關系。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將159例頸內靜脈穿刺患者隨機分為兩組，觀察組患者84例，其中男37例，女47例。年齡40～72歲，平均年齡約56歲。BMI指數（WHO定義）＜18.5（消瘦）者76例，≥25.0（超重）者5例，25.0～29.9（1級肥胖）者3例。患慢性腎病者56例，重度燒傷者11例，晚期腫瘤患者17例。

對照組75例，其中男35例，女40例。年齡40～72歲，平均年齡約56歲。BMI指數（WHO定義）＜18.5（消瘦）者71例，≥25.0（超重）者2例，25.0～29.9（1級肥胖）者2例。患慢性腎病者60例，重度燒傷者7例，晚期腫瘤患者8例。兩組病人在年齡、性別、體重、病情方面無顯著差異。

1.2 穿刺適應癥

穿刺適應癥是指外周靜脈穿刺困難，腸外營養治療，藥物治療（化療），血液透析，血漿置換術等。

1.3 方法

對觀察組84例需要行中心靜脈置管的患者采用胸鎖乳頭肌外側緣、前側緣及內側緣三個不同平面在彩超引導下進行穿刺。對照組75例由同一經驗豐富的醫生利用解剖定位法進行盲穿，比較一次性穿刺成功率、穿刺成功時間及并發癥發生率。

觀察組：病人最好取平臥位，必要時半坐位或坐位，頭轉向對側（一般多取右側穿刺）超聲掃查右側頸部，選擇甲狀軟骨上緣、環狀軟骨和第七頸椎水平三個橫斷面和縱斷面，分別觀察頸總動脈、頸內靜脈位置關系（頸內靜脈位于動脈后方或平行或前方），估計動、靜脈間距離，頸內靜脈前壁距表皮距離。體表標志右側頸內靜脈走行，患者頭部向左側偏移大約30～45°，局部常規消毒后，鋪無菌洞巾，超聲監測下于穿刺點及周圍以2%利多卡因局部浸潤麻醉。在彩超引導下，將16G雙腔導管針（美國產）沿穿刺點斜行30°經皮刺入，超聲屏幕上清晰顯示針桿及針尖，當針尖刺破靜脈管壁時，操作者手上有突破感，針尖顯示在靜脈管腔上1／3～中1／3即可。再按seldinger技術，穿刺進針時一直回抽注射器，呈負壓狀態進針，當穿刺針進入頸內靜脈后可見回血，并且回血通暢，表明已順利穿刺成功。然后插入導絲，擴皮，置入導管，退出導絲保留導管于頸內靜脈內，彩超掃查導管在頸內靜脈內位置正常即可。

對照組：選擇病人胸鎖乳突肌三角頂點處，約離鎖骨上緣兩到三橫直處做進針點，針干與皮膚約呈30°角，與中線平行，直接指向尾端，盲探穿刺置管。

1.4 統計學分析

采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲觀察

甲狀軟骨上緣水平，頸內靜脈位于頸總動脈后方63例，兩者平行關系者21例；環狀軟骨水平段超聲觀察，頸內靜脈位于頸總動脈后方、平行、前方者分別是16例、55例、13例；第七頸椎水平段觀察，頸內靜脈位于頸總動脈后方、平行、前方者分別是3例、57例、24例。

2.2 觀察組結果

觀察組在彩超引導下頸內靜脈穿刺置管均1次性操作成功，1次性穿刺成功率100%。整個操作過程記錄從消毒鋪巾至成功置入靜脈導管需要的穿刺時間約（4.3±1.2）min，無1例氣胸、血腫、空氣栓塞、誤傷動脈等并發癥發生。

2.3 對照組結果

對照組是同一經驗豐富的醫生操作，1次性穿刺成功60例，1次性穿刺成功率80%，2次穿刺成功15例。平臥位1次穿刺成功率高于半坐位和坐位。整個操作過程記錄從消毒鋪巾至成功置入靜脈導管需要的穿刺時間約（6.8±1.1）min，出現并發癥8例，并發癥發生率約10%，其中誤入動脈3例、局部血腫3例、氣胸2例。

2.4 觀察指標

①記錄兩組病人穿刺1次成功的例數。②記錄兩組病人穿刺所用的時間。③記錄兩組并發癥發生情況。

3 討論

彩超引導下頸內靜脈置管具有以下優點。

3.1 定位準確

傳統的頸內靜脈穿刺是操作者依靠解剖標志，根據自己的臨床經驗進行盲穿，而頸內靜脈解剖變異較大。根據頸部解剖標志進行盲穿，一次成功率較低，常需反復穿刺，可導致許多并發癥，如誤入動脈、局部血腫、氣胸、空氣栓塞等。便攜式彩超儀體積小，重量輕，可移動，能同步動態觀察局部解剖結構、形態及操作過程。彩超能利用其影像特征顯示動脈、靜脈形態結構，利用管腔內血流顯像、血流頻譜能很好地區分動脈和靜脈，避免了穿刺導致的并發癥，提高了穿刺置管的成功率，并具有圖像清晰、無放射損傷、費用較低等優點。本研究結果表明，在彩超引導下行頸內靜脈穿刺置管因定位準確，所以1次性成功率高，操作時間短，并發癥少。尤其是盲穿難以定位的患者如：肥胖頸短者，頸內靜脈走形變異、畸形者，高度水腫者，嚴重脫水者，彩超引導下頸內靜脈穿刺置管因定位準確更有優勢。

3.2 安全性強

根據解剖特征，頸總動脈和頸內靜脈越接近鎖骨，兩者夾角越小，重疊可能性越大［1］。常規頸內靜脈穿刺點為胸鎖乳頭肌外側頭與內側頭向乳突延伸的交點處，超聲引導可利用彩色多普勒血流顯像有效地避開動脈、頸內靜脈前方較大血管和頸外靜脈，防止誤穿、誤傷這些血管。同時可將穿刺點提高至近乳頭約1cm處進行穿刺，這樣安全性更高［2］。

3.3 縮短操作時間

彩超引導下頸內靜脈穿刺置管成功所用時間明顯少于盲穿，減少病人的痛苦。

3.4 針對性強

超聲引導可根據個體差異，如胖瘦、脫水病人營養狀況、頸項長短或皮下水腫程度、燒傷病人皮損情況等掌握進針角度和深度。超聲引導可根據頸內靜脈走行與進針夾角調整病人頭偏對側角度。

3.5 與其他方法相比較

這種方法可擴大穿刺對象，不受疾病、解剖位置不清、血管變異及體位的干擾，頸內靜脈穿刺與股靜脈比較可減少感染機會，觀察、護理較方便［3］；與鎖骨下靜脈置管比較，可避免導管插入過深，引起心律失常。

［1］陸利沖，汪小海，李浩，等.超聲下右側頸內靜脈與頸總動脈間解剖關系的研究［J］.醫學研究雜志，2011，39（11）：111.

［2］錢克儉，周愛云，馬龍先，等.頸內靜脈的影像學調查及頸總動脈旁頸內靜脈穿刺法的研究［J］.中華急診醫學雜志，2003，12（5）：319－321.

［3］馮珍.中心靜脈置管相關感染研究進展［J］.齊魯護理雜志，2011，17（28）：56－57.