對乙酰氨基酚致HIV／HBV重疊感染者大皰表皮松解型藥疹及耐甲氧西林金葡菌性敗血癥

陳啟紅（長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院皮膚科，湖北 荊州 434020）

楊亞利（公安縣人民醫院，湖北 荊州434300）

曾同祥（長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院皮膚科，湖北 荊州434020）

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男，35歲。2013年04月18日因“全身起疹伴瘙癢5d”入院，患者5d前因“感冒”服用對乙酰氨基酚片2d后，全身出現皮疹，伴瘙癢不適感。當地醫院治療后無好轉，全身皮疹及瘙癢感逐漸加重，并出現高熱，遂至我院就診。既往史：有同性戀史3年余，有多個性伴侶。

1.2 體格檢查

查體合作，T：39.8℃，R：20次／min，P：80次／min，BP：110／70mmHg，神清，步入病房。全身皮膚無黃染，淺表淋巴結未觸及明顯腫大，口唇破潰，咽無充血，扁桃體無腫大，心肺腹部及四肢未見明顯異常體征。專科檢查：全身可見大片暗紅斑，部分水皰，皮膚尼氏征陽性，部分皮疹可見靶形損害。

1.3 輔助檢查

血常規：白細胞2.7×109／L，嗜酸性粒細胞0.01×109／L。谷丙轉氨酶110.6U／L，谷草轉氨酶128.7U／L，血鈉127.3mmol／L，血鈣1.98mmol／L，血糖6.91mmol／L，抗核抗體正常。尿常規：白細胞434.3／μl，隱血2＋，血沉26mm／h，C反應蛋白48.03mg／L。血培養：耐甲氧西林型金葡菌。乙肝表面抗原陽性，HBV－DNA定量4.6－10E＋7／ml，HIV抗體陽性。流式細胞儀T細胞亞群檢測：CD3＋0.92，CD4＋0.16，CD8＋0.62。丙肝、梅毒陰性。

1.4 診斷

①大皰表皮松解型藥疹；②耐甲氧西林金葡菌敗血癥；③乙型病毒性肝炎；④艾滋病（AIDS期）。

1.5 治療及病情變化

入院后予以抗感染（左氧氟沙星針），抗炎（甲強龍針80mg／d），以及相關對癥支持治療。第2天患者皮疹逐漸增多，全身皮疹融合，全身大片表皮剝脫，并仍有高熱。予以加量甲強龍針為120mg／d，但發熱及皮疹無明顯好轉。入院第3日化驗室口頭報告提示血培養球菌生長，改用去甲萬古霉素針（0.8／日）抗感染。局部皮膚糜爛及潰瘍處稀釋碘伏消毒后用凡士林紗條包扎，并予以清除腫脹糜爛的包皮與冠狀溝之間積聚的大量膿液，消除細菌感染源。第4天發熱好轉，但患者全身皮膚剝脫加重，且全身皮疹基本融合。遂予以加用丙種球蛋白針（以下簡稱丙球針）沖擊治療3d（25g／d），加用丙球針2d后可見皮膚尼氏征明顯減輕。因患者藥疹病情嚴重，暫未予以抗HIV及HBV治療，以免加重過敏反應。治療9d后患者全身皮疹基本恢復，無發熱等不適，生命體征穩定。告知患者HIV感染后，患者及家屬要求回當地醫院繼續治療，予以出院。

2 討論

本例患者發病前有明確的用藥史，全身皮膚出現對稱性紅斑及其上的水皰、大皰，診斷為大皰性表皮松解壞死性藥疹。追問病史提示3年前有多個同性戀性伴史，HIV抗體初篩及確證試驗陽性，因此確診HIV感染。HIV感染后免疫機能失調所致的CD4＋與CD8＋的比例失常可能是誘發嚴重藥疹的高風險之一，較一般人群易發生嚴重藥疹［1］。大皰性表皮松解壞死性藥疹屬于嚴重的藥疹之一，其病死率約30%［2］。發生于艾滋病的大皰表皮松解型藥疹治療更是一個棘手的問題，目前國內報導的數例重癥藥疹伴艾滋病病例大部分合并金葡菌性敗血癥，亦有不少病例合并真菌感染［3－5］。

糖皮質激素是治療重癥藥疹的主要藥物之一，但大劑量使用時可能導致感染加重［7］，而對于AIDS期HIV感染者，產生嚴重感染的可能性更大。國內報導的重癥藥疹合并HIV感染者死亡病例均使用大劑量的糖皮質激素，死亡原因均為感染性休克［2－3］。通過文獻檢索發現有4例HIV感染合并重癥藥疹：存活1例，使用了萬古霉素針、甲強龍針（80mg／日）及丙球針（20g／d＊3d）；死亡3例，有2例未使用丙球針，1例使用丙球針，但未說明劑量及療程［2－5］。單純使用糖皮質激素的死亡率高的原因可能有：①單用糖皮質激素不足以控制病情。②HIV感染者抵抗力低下，容易出現繼發感染，糖皮質激素可進一步降低機體抵抗力而加重感染。聯合使用丙球針后死亡率低的原因可能為：①丙球針可減輕藥物性免疫反應［6］；②丙球針可提高機體抵抗力［7］。

根據以上資料，筆者認為，對于合并AIDS的重癥藥疹，在使用糖皮質激素的基礎上，選用敏感抗生素，并早期聯合丙球針沖擊治療，可提高治愈率。

［1］Weeranut C，Leena C，Kanokvalai K，et al.Cutaneous adverse reactions to sulfonamide antibiotics［J］.Asian Pac J Allergy Immunol，2011，29：284－289.

［2］張曉莉，霍亞蘭.別嘌呤醇致大皰性表皮松解壞死性藥疹合并艾滋病1例［J］.亞太傳統醫藥，2006，4（9）：50－51.

［3］魏光華.氟康唑致HIV感染者重癥多形性紅斑型藥疹［J］.藥物不良反應雜志，2006，8（6）：458－459.

［4］李紅賓，李金蘭，王永蘭.HIV感染并重癥藥疹1例［J］.中國性病艾滋病防治，2002，8（2）：124.

［5］房思寧，杜曉紅，童秋生.艾滋病合并大皰性表皮松解型藥疹1例報告［J］.中國綜合臨床，2008，24（4）：392.

［6］劉純卉，曹莉一，王俠生.丙種球蛋白聯合甲潑尼龍治療重癥大皰型藥疹16例臨床分析［J］.中國皮膚性病學雜志，2007，21（2）：102.

［7］楊永生，徐金華，李鋒，等.靜脈注射丙種球蛋白和糖皮質激素治療重癥大皰性藥疹65例［J］.中華皮膚科雜志，2009，42（5）：330－332.