有限切開腓骨鉤鋼板聯合拉力螺釘治療Pilon骨折療效分析

謝金（句容市天王中心衛生院骨科，江蘇 句容 214000）

Pilon骨折是指涉及脛骨干骺端關節面的骨折，多為強大暴力所致，須手術治療，否則將遺留嚴重的關節功能障礙。手術治療的關鍵是盡早恢復踝穴的完整性，恢復距骨在踝穴中正常位置，重建踝關節穩定性［1］。目前手術方法多種多樣，尚無金標準。腓骨鉤鋼板是一種較薄的鈦合金解剖鋼板，可預彎和塑形，可很好的固定腓骨和外踝。本研究對60例Pilon骨折患者分別行有限切開腓骨鉤鋼板聯合拉力螺釘固定和傳統切開復位內外側支撐鋼板固定，對療效進行觀察和分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2010年1月至2014年4月間我科接診的Pilon骨折患者60例，年齡28～69歲，平均（49.3±1.9）歲，其中男33例，女27例。致傷原因：高處跌落傷22例，車禍傷19例，其余均為自行跌倒受傷。根據AO／OTA分型［2］：Ⅲ型41例，Ⅳ型25例。66例患者中伴高血壓21例，糖尿病27例，冠心病14例，慢性支氣管炎9例。術前均已嚴格按內科治療控制癥狀，術前檢查滿足手術要求。所有患者按隨機數字法分為兩組，每組33例，兩組年齡、性別、致傷原因等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組硬膜外麻醉生效后，患者取仰臥位，常規消毒、鋪單。在C臂機透視下牽引復位，恢復并維持踝穴關節面平整，復位滿意后于外踝切一長約4～5cm縱行切口，選合適長度的腓骨鉤狀鋼板插入，鉆孔并旋緊螺絲。取內踝處長約0.5～1cm小切口，將合適直徑的空心螺釘穿在導針上，沿導針經皮擰入長短合適的空心螺釘固定。對照組采用傳統切開復位內外側支撐鋼板固定，外側與觀察組相同，內側取長約5cm切口，行脛骨解剖型鎖定鋼板固定。手術完畢均予石膏固定。

術后予抗炎及補液對癥治療，按期拆線，指導患者不負重功能鍛煉，1個月后部分負重。

1.3 觀察指標

術后比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院費用。，隨訪1年，術后1、6、12個月門診復查X片觀察骨折愈合情況和內固定位置，觀察并發癥發生情況。末次隨訪進行疼痛評估和踝關節功能評估。疼痛評估采用VAS評分，分為0～10分，分值越高，疼痛越重；踝關節功能按AOFAS評分標準［3］進行評定：優≥90分，良75～89分，中50～74分，差＜50分）。

1.4 統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院費用比較

觀察組手術時間（62.7±5.8）min，術中出血量（162.4±10.1）ml，住院費用（1.2±0.5）萬元，對照組手術時間（78.7±7.3）min，術中出血量（224.2±8.8）ml，住院費用（1.9±0.8）萬元。觀察組各項指標均低于對照組，其差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組末次隨訪VAS評分及AOFAS評分比較

末次隨訪觀察組AOFAS評分優良率為93.3%（28／30），與對照組90.0%（27／30）相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組 VAS評分優良率為90.0%（27／30），高于對照組的83.3%（25／30），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況

觀察組均未發生斷釘、創傷性關節炎、下脛腓不穩等并發癥，對照組1例發生斷釘，2例出現延遲愈合，2例出現創傷性關節炎，總發生率16.7%。觀察組術后并發癥低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

Pilon骨折為涉及到關節面的脛骨遠端干骺端復雜骨折，其發生率約占脛骨遠端骨折的7%，其中20～25%合并開放損傷。《坎貝爾骨科手術學》將Pilon骨折定義為［4］：經脛骨遠端關節面的脛骨下1／3骨折，多合并腓骨骨折。Letts等［5］則認為，Pilon骨折是指脛骨遠端累及踝關節面的粉碎骨折。無論哪種定義，我們均發現，Pilon伴脛骨遠端關節面破壞和腓骨骨折，常導致踝關節不穩，有相關報道顯示，Pilon骨折術后軟組織感染、壞死發生率可達36%，骨折延遲愈合或不愈合率可達42%.創傷性關節炎發生率為54%，因此需要急診手術治療。但是目前手術方法繁多，不同方案各有利弊，隨著微創外科在骨科的研究深入，我們試圖將微創外科理念引入踝關節外科及Pilon骨折的治療中。基于此，我們進行了本研究。

研究證明外踝短縮、外旋及外移可明顯增加距骨頂外側象限的壓力，而單位面積上應力增加會導致踝關節創傷性關節炎。因此，外踝部的重建在踝關節骨折中具有重要的作用。本研究選擇腓骨鉤狀鋼板，其具有以下特點：①提供良好的支撐能力，維持外踝的長度、骨折端的解剖和外翻角；②多釘固定系統可提供有效的把持力和抗壓性能。

本研究結果提示，觀察組手術時間、術中出血量和住院費用明顯低于對照組，說明有限切開腓骨鉤鋼板聯合拉力螺釘手術操作簡單，較為廉價，相對傳統術式而言，其創傷相對小。研究也提示，雖然末次隨訪兩組踝關節功能無明顯差異，但是主要體現在被動活動中，由于疼痛的限制，患者主動活動仍存在一定差異，這與傳統手術創傷較大，骨膜剝離較廣有關。另外，對照組發生斷釘1例，出現延遲愈合2例，出現創傷性關節炎2例，這是由于傳統手術的創傷大、個別患者術后鍛煉不當，提前下地所致。

綜上所述，開腓骨鉤鋼板聯合拉力螺釘治療Pilon骨折手術時間短、術中出血量少、住院費用低，并發癥少，術后踝關節功能佳，是治療Pilon骨折的可行術式。但是，由于本研究隨訪時間尚短，缺乏大樣本統計，因此可能產生偏倚，另外，相關生物力學機制還需進一步研究。

［1］Khan U，Smitham P，Pearse M，et al.Management of severe open ankle injuries［J］.Plast Reconstr Surg，2007，119（2）：578－589.

［2］謝鳴，趙晶晶，方真華，等.腓骨鉤狀鋼板在腓骨遠端不穩定骨折中的應用研究［J］.中華骨科雜志，2010，30（7）：658－661.

［3］Patterson MJ，Cole JD.Two－Staged delayed open reduction and internal fixtion of 8evere Pilon fracture［J］.J Orthop Trauma，2011，15（8）：591.

［4］Canale ST編.盧世擘譯.坎貝爾骨科手術學［M］.10版.濟南：山東科學技術出版社，2003：2631－2633.

［5］Michelson JD.Ankle fractures resulting from rotational injurie［J］.J Am Aead Orthop Surg，2003.11（6）：403－412.

［6］Fong W，Aeevedo Jl，Stone RG，et al.The treatment of unstable ankle fractures in patients oveg eighty years of age［J］.Foot Ankle Int，2007，28（12）：1256－1259.