大隱靜脈剝脫術相關技術改進療效分析（附95例報告）

蘇光東

大隱靜脈剝脫術相關技術改進療效分析（附95例報告）

蘇光東

目的 分析評價大隱靜脈剝脫術相關技術改進治療大隱靜脈曲張的療效。方法 內蒙古牙克石市人民醫院普外科2009年4月～2013年7月，用改進的大隱靜脈剝脫術治療95例（130條肢體）大隱靜脈曲張患者，對本組術后并發癥、術后復發等情況進行評價。結果 術后并發癥發生率2.3%。患者癥狀顯著減輕，經隨訪3～18個月無曲張靜脈復發。結論 改進大隱靜脈剝脫術療效確切，術后并發癥少，復發率低，是治療大隱靜脈曲張一個有效方法。

大隱靜脈曲張；剝脫術；微創外科

自上世紀初以來大隱靜脈高位結扎加分段剝脫術一直是治療大隱靜脈曲張的傳統術式。大隱靜脈高位結扎加分段剝脫術操作繁瑣，需做多處切口，有創傷較大，術中出血較多，術后患肢易并發血腫和感染，切口不美觀，遺留疤痕較重等缺點，隨著生活水平的提高，人們對美的追求也不斷提高，越來越多的病人不愿接受此種術式。近些年專家學者們提出許多新的手術方法，大隱靜脈高位結扎、順行剝脫聯合點狀抽剝加經皮縫扎術治療大隱靜脈曲張就是其一。內蒙古牙克市人民醫院普外科2009年4月～2013年7月，應用此改進的大隱靜脈剝脫術治療大隱靜脈曲張患者95例（130條肢體），取得較好效療。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共95例（130條肢體）患者。其中男40例（60條肢體），女55例（70條肢體）。年齡26～78歲。臨床表現均有小腿或大腿內側淺靜脈迂曲擴張或曲張成團等癥狀，29例無其他伴隨癥狀，66例有不同程度的下肢行走或長時間站立后

酸脹或沉重感。130條肢體中，合并足靴區皮膚色素沉著19條，淺靜脈炎11條，靜脈性潰瘍3條。

1.2 方法 術前常規行下肢血管彩超和(或)順行性下肢深靜脈造影檢查，行大隱靜脈瓣膜功能試驗、Pratt試驗及深靜脈通暢試驗，以了解淺靜脈、交通支瓣膜功能及深靜脈通暢度，若深靜脈有阻塞，則應視為手術禁忌證[1]。在患者站立下，以龍膽紫按靜脈曲張粗細和走行將曲張靜脈及功能不全交通支靜脈標明，作為術中做切口和剝脫的標識，防止遺留。

1.2.1 手術方法 手術采取腰硬麻醉。先在內踝前方做一長約1cm縱切口，尋至大隱靜脈主干，斷扎遠端，近端用金屬剝脫器小頭向近心端置入，至卵圓窩下方2cm處，在剝脫器探頭定位引導下，于腹股溝韌帶下方沿皮紋走行做3cm切口，分離大隱靜脈主干及各屬支，斷扎屬支，距離股靜脈入口0.5cm處雙重結扎大隱靜脈主干，遠端切斷并由此引出剝脫器探頭[2]，皮下潛行游離抽出段上下端各2～3cm，向上抽除大隱靜脈主干。抽剝時，用彈力繃帶從下肢遠心端向近心端加壓包扎壓迫止血。對與主干相連較粗大的屬支，用經皮貫穿縫扎方法將其分段縫扎壓閉，盡量徹底縫扎交通支靜脈。如合并小隱靜脈曲張同時給予分段縫扎。縫扎間距3cm為宜。打結時在線結下方墊一小紗布，防止皮膚壞死及減少出血。對迂曲成團曲張靜脈，采取多個0.2～0.5cm小切口，點狀剝脫靜脈團[3]。

1.2.2 術后處理 術后患肢用彈力繃帶由下至上加壓包扎至大腿根部并抬高30°，術后6h內進行被動跖伸屈運動，術后第1d鼓勵患者下床活動，以利降低術后深靜脈血栓發生率。酌情預防應用抗生素，口服邁之靈。術后用彈力繃帶常為4～6周，也可彈力繃帶包扎1周，穿彈力襪4～5周。術后腹股溝切口1周拆線，膝下縫扎線帶線出院，不宜拆除過早，一般手術后12～14d拆除，不超過2周。

2 結果

130條肢體均手術成功。并發癥發生率2.3%。1條患肢術后出現血腫；1條患肢小腿縫扎處2周內有紅腫，拆線后3d消失，無感染或皮膚壞死發生；1條患肢出現皮膚感覺異常。上述患者經積極治療均痊愈出院。術前下肢沉重、酸脹、乏力癥狀均消失，術前足靴區皮膚色素沉著和皮膚營養性變化患肢均減輕或明顯改善，術前小腿靜脈炎肢體均愈合，術前靜脈性潰瘍患肢，術后換藥處理均2～5個月愈合，皮膚點狀切口瘢痕術后3～6個月漸消失。各患肢隨訪時間3～18個月，無靜脈曲張復發者。

3 討論

大隱靜脈曲張傳統術式為高位結扎加剝脫大隱靜脈方法[4]，該術式有創傷大、術中出血多、手術時間長、術后血腫感染等發生率較高、術后傷口愈合慢、下肢瘢痕多等缺點。Winterborn等[5]對術后患者隨訪11年，發現復發率約62%。隨著醫學進步和人們對美的要求日益提高，下肢靜脈曲張治療不斷向微創化方向發展。我科結合相關文獻及診治經驗，對傳統術式進行相關改進，經臨床應用，效果良好。

3.1 本術式有關改進特點 （1）標準術式在隱股交界區做3～5cm縱切口，改進術式沿腹股溝平行皮膚皺褶做斜切口，長約3cm。（2）對迂曲成團曲張靜脈，不行大切口，而取多個0.2～0.5cm小切口，緊貼皮瓣下分離剝除靜脈團，是為點狀剝脫。（3）對淺靜脈較大屬支可在不同平面作經皮貫穿縫扎將其結扎壓閉，縫扎小腿曲張靜脈使靜脈內膜結扎受挫，管壁粘連，縫線兩端形成靜脈血栓，使所縫扎靜脈失去靜脈血管作用，其效果等同剝脫術，不必切開皮膚再進行屬支等的抽剝，因而不增加皮膚切口，保持了皮膚美觀，易被患者接受，因減少了皮膚切口和術中出血，從而縮短手術時間。（4）傳統術式先行腹股溝切口尋找大隱靜脈主干，切口不好掌握，尋找主干費時易致損傷，向遠心端逆行置入剝脫器時常至膝關節內側即受阻，導致不能徹底剝脫大隱靜脈主干。改進術式先經內踝處做切口，向上沿大隱靜脈置入剝脫器，是順瓣膜開放方向，避免了瓣膜阻擋，是順血流，所以能順利經大隱靜脈全程至卵圓窩處。將剝脫器小頭從口徑小端向口徑大端推進，能順利插入，不易損傷靜脈壁。將剝脫器頭部較大端置大隱靜脈主干下斷端，抽剝時不易使靜脈下斷端隨剝脫器牽拉套入靜脈腔內。向上順血流方向抽除與大隱靜脈大部分分支成銳角，保證了大隱靜脈干完整抽除。但是，部分病人可能因淺靜脈迂曲較重或淺靜脈血栓有部分閉塞，需適時旋轉剝脫器或在閉塞上方做一小切口，找到近端迂曲靜脈，切開之再置入剝脫器，進行分段剝脫。（5）曲張大隱靜脈在內踝處表淺，從內踝置入至卵圓窩能清楚辨認隱-股靜脈關系，易找到大隱靜脈主干及分支,不致因切口不當或解剖層次不清而尋找困難，以致將較粗分支當成大隱靜脈主干，甚至誤傷股動靜脈。（6）抽剝時，一邊持續緩穩勻速牽拉一邊擰轉，使抽剝的大隱靜脈和副大隱靜脈單股擰勁，增加韌性和強度，以防止所抽剝之靜脈折斷，如折斷可反方向重復抽剝一次。

3.2 并發癥

3.2.1 血腫形成 本組術后出現1例血腫。出現血腫原因與手術操作、術后加壓包扎時間、方法及曲張血管較嚴重廣泛等有關，此為術后疼痛主要原因。為防止血腫發生，術中應解剖確切，操作應精細熟練而勿粗暴，術中應邊抽剝邊用彈力繃帶加壓包扎，盡可能減少出血和血腫發生。縫合切口前后，要擠壓抽剝路徑皮下積血。膝關節附近活動度大凹凸不平，不易包扎確切，易致血腫，加用兩塊棉墊后再加壓包扎，能防止血腫發生。術后用彈力繃帶最少5～7d，一般4～6周，也可用彈力襪。若有血腫形成，應及時處理。對一般血腫，適當延長加壓包扎時間即可，對較大血腫，需及時清除。

3.2.2 局部皮膚感覺異常 本組術后1例出現皮膚感覺異常，主要為皮膚麻木。可能在剝脫大隱靜脈主干時損傷了伴行的隱神經。隨訪過程中患者癥狀逐漸消失。出現皮膚感覺異常不用特殊處理，通常都可消失。處理內踝處大隱靜脈時，要剪開血管鞘，盡量剝凈血管壁外組織，最大程度減少隱神經損傷。牽拉剝脫器要持續而緩慢地用力，避免隱神經損傷。

3.2.3 曲張靜脈復發 此改進術式術后復發常與前次手術未能完全結扎大隱靜脈屬支有關，還與原發病因未有效治療和解除等有關，如原發性深靜脈瓣功能不全、下肢深靜脈血栓后遺癥(post-thrombotic syndrome PTS)、先天性靜脈畸形骨肥大綜合（Klippel-Trenaunay）、下腔靜脈阻塞綜合癥、髂靜脈壓迫綜合征(Cockett綜合征)、盆腔腫瘤等，即便本手術很成功，但因靜脈壓持續存在和升高，局部新生血管形成等，可再次出現靜脈曲張，因而術前選擇病例要慎重。另外，改進術式能將大隱靜脈主干完整剝除，但不一定將曲張靜脈交通支全部盡數結扎，特別對曲張成團靜脈，因而病情復發可與交通支靜脈有關[6]。有時術中可發現大隱靜脈走行區域有兩條伴行的淺靜脈，即雙大隱靜脈，術中未發現或未處理好副大隱靜脈也是術后復發原因之一。本組病例經為期3～18個月隨訪觀察，無復發情況發生。此外還可有深部血管損傷、創口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥，需要加強病情觀察，及時處理[7]。

本改進術式操作簡單，手術切口小、損傷小、術中出血少、明顯縮短手術時間；患者疼痛輕、術后并發癥少，有利于術后早期下床活動，有效降低深靜脈血栓等的發生；患者恢復快，明顯縮短住院時間；曲張靜脈剝脫完全徹底，沒有傳統手術易遺漏病變血管的缺點，復發率低；手術瘢痕小，符合當今人們治療同時對美的追求；本改進術式安全、可靠、微創、療效肯定，手術費用低，操作簡單不需要特殊器械和設備，是一種十分可行的治療方法，非常適合二級及以下醫院開展，值得臨床推廣應用。

[1] 孫波.高位結扎和經皮縫扎治療大隱靜脈曲張[J].中國實用外科雜志,1988,8(2):101.

[2] 金輝.微創點狀剝脫術在大隱靜脈曲張疾病治療中的應用.中國現代醫生,2010,48(10):111-112.

[3] 成偉,吳章敏,唐小斌,等.標準大隱靜脈剝脫術技術改進（附336例報告）[J].中國實用外科雜志,2012,32(4):335.

[4] 曾慶黎,周凱,勞學軍,等.下肢淺靜脈曲張點式剝脫術[J].中國普通外科雜志,1998,7(8):315-316.

[5] Winterborn RJ,Foy C,Earnshaw JJ.Causes of varicose vein recurrence:late results of a randomized controlled trial of strippingthe long saphenous vein[J].J Vasc Surg,2004,40(3):634-639.

[6] 施婭雪,焦元勇,張紀蔚,等.下肢慢性靜脈功能不全術后復發60例診治分析[J].中國實用外科雜志 2007,27(11):900-902.

[7] 林啟謀，李勇，周毅.大隱靜脈曲張術后深靜脈血栓形成的預防[J].當代醫學,2013,19(24):49-50.

Objective To evaluate and analyze the modifi cation of high ligation and stripping in the treatment of the great saphenous vein varicoses (GSV). Method Ninety-five patients (130 limbs in total) with GSV varisoses underwent modified high ligation and stripping in the Department of General Surgery, Ya Keshi Municipal people's hospital, Inner Mongolia,from April 2009 to July 2013 were involved in the study. The postoperative complications and recurrence were evaluated. Results The incidence rate of the postoperative complications was about 2.3%. The symptoms of the patients after the surgery relieved signifi cantly. There was no recurrence after 3 to 18 months follow-up. Conclusion The modifi ed ligation and stripping in the treatment of the GSV varicoses is an effective method with fewer complications than the conventional surgery.

Varicoses of great saphenous vein; Stripping; Minimally invasive surgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.10.037

內蒙古 022150 內蒙古牙克石市人民醫院普外科 （蘇光東）