探討胸膜纖維板剝脫術改善膿胸患者的心肺功能的研究

劉春齊 萬小云

探討胸膜纖維板剝脫術改善膿胸患者的心肺功能的研究

劉春齊 萬小云

慢性膿胸心肺功能的損害主要是由于肋間隙的變窄、肺表面纖維板的形成，明顯限制了肺的膨脹，嚴重者造成血流動力學的變化，本文回顧了近幾年的文獻，多數研究傾向于胸膜纖維板剝脫術能改善患者的肺功能，但對能否改善患者心功能方面證據不足。

慢性膿胸；胸膜纖維板剝脫術；心肺功能

慢性膿胸是由致病菌引起的胸膜腔感染，多繼發于肺部感染，臨床將膿胸分為包裹性和彌漫性膿胸，按病程分為急性膿胸和慢性膿胸。慢性膿胸病程長，保守治療效果不佳，往往需要手術治療，胸膜纖維板剝脫術作為慢性膿胸外科治療的首選方法、最佳術式和先行術式，其能否改善患者的心肺功能仍有爭議[1]。

胸膜纖維板剝脫術是將增厚限制胸廓和肺活動的纖維板切除，不但要剝脫構成膿腔的增厚纖維板，而且應充分松解肺和膈肌，使胸膜腔重建，該術式既徹底解除了纖維板對肺的束縛，又恢復了胸廓和膈肌的運動，有利于膈肌升高和縱隔移位以消滅殘腔，如果不能耐受或者剝脫后可能遺漏殘腔者，可采用保留壁層的纖維板剝脫術[2]。手術的成功與否，取決于臟層胸膜是否完整，肺能否再膨脹，最重要的是，殘腔能否因肺的復張而消除。該研究最早是SenSenig等（1963）選擇了94例45歲以上的慢性非結核性膿胸患者，療效良好79例，療效一般9例，無效2例，死亡4例[3]。王成等[4]回顧性分析了1982～2000年361例行胸膜纖維板剝脫術的患者，效果滿意。隨著技術成熟，該術式已經成為慢性膿胸外科治療的首選方法、最佳術式和先行術式。

關于胸膜纖維板剝脫術術后肺功能的研究，仍存在爭議。與膿胸病灶清除術相比，胸膜纖維板剝脫術不僅清除了膿胸病灶，而且可以清除臟層纖維板或者可以將壁層的纖維板一起清除[5]，使肺組織充分膨脹，使縮窄的胸廓部分得以恢復，因此廣大胸外科醫生期待胸膜纖維板剝脫術能真正改善患者的肺功能。然而，Ili?等[6]報道的60例膿胸患者在行胸膜纖維板剝脫術術后6個月的肺功能檢測（VC、FVC、MBC、血氣分析）較術前卻無明顯變化，Rzymana等[7]也報道胸膜纖維板剝脫術后35周已經造成不可逆損害（肺結核）的肺組織肺血量和VC、FEV1較術前無明顯的變化，Nakaoka等的研究中膿胸術后肺功能也未得到改善，甚至有研究顯示術后肺功能較術前惡化[8-11]，有研究提出,只有當術前的VC降低至預計值的40%時，該術式才能改善患者的肺功能[11-12]。而Yang等[6]研究卻發現胸膜纖維板剝脫術后6個月患者的肺功能（FVC、FEV1和一氧化碳彌散能力）均較術前有明顯的提高，Gokce等也證實術后肺功能（FVC、FEV1）得到明顯改善[13-14]，Casali等研究證實膿胸病灶清除術、胸膜纖維板剝脫術、胸腔鏡手術和開胸手術均使患者的術后肺功均能得到恢復[15]，因此，對于胸膜纖維板剝脫術能否真正改善患者的肺功能目前仍沒有一致的意見。

膿胸患者由于臟層胸膜和壁層胸膜表面，大量纖維母細胞生長和膠原纖維形成，肺由于被厚厚的纖維板束縛，肺功能慢慢喪失，肺順應性下降，肺內大量纖維疤痕組織增生，形成肺纖維化，疤痕組織亦可穿透壁層胸膜到達肋間隙，使其變窄、收縮，胸壁看上去像一個甲殼。同時，纖維板收縮也會導致縱膈移向患側，對患者的血流動力學造成嚴重影響，會加重心臟負擔，心肺受壓，患兒常出現運動耐量下降、容易疲勞、不能深呼吸和呼吸短促、反復呼吸道感染、心悸和頭昏眼花等癥狀。胸膜纖維板剝脫術不僅清除了膿胸病灶，而且可以清除臟層纖維板，使肺泡復張，肺組織充分膨脹，肺的血流量得以改善，有望降低患者的肺動脈壓，改善患者的右心功能；Rzyman研究發現，26個膿胸患者中有3個患者術前心電圖常顯示右心負荷過大，其中1個患者術后心電圖較前有所改善，該研究還發現，幾乎所有的患者術前病側肺灌注均明顯下降，其中右側膿胸患者會更加嚴重7.2%～43%（平均24.5%±12.1%），而左側膿胸患者肺灌注僅為6.3%～32%（平均18%±7.8%），術后有5個患者的肺灌注恢復正常，其他患者肺灌注也有較大改善[7]。Choi的研究也證實膿胸病灶清除和胸膜纖維板剝脫術術后病側肺灌注明顯改善。然而，這些證據是否代表膿胸患者術后心功能一定會提高呢？目前膿胸術后心肺功能的研究，主要是集中在肺功能，由肺灌注顯像的變化推測患者心功能的變化也是在研究肺功能的基礎上的一種推測，目前無太多詢證醫學的證據支持。因此，膿胸胸膜纖維板剝脫術術后能否改善患者的心功能目前爭議較大。

胸膜纖維板剝脫術作為慢性膿胸外科治療的首選方法、最佳術式和先行術式，具有可以控制感染、消滅殘腔、又可以解除纖維板對肺的束縛的特點。然而對于該術式能否改善患者的心肺功能、能否提高患者的運動耐量，目前爭議較大，多數研究更傾向于能改善患者的肺功能，對于能否改善心功能，目前無證據。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.003

廣東 511400 番禺區中心醫院心胸外科 （劉春齊） 番禺區中醫院內科（萬小云）