膽囊結(jié)石治療方法選擇的臨床決策流程方案建立的研討

董志宏

南京市江寧區(qū)湖熟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 江蘇南京 211121

膽囊結(jié)石治療方法選擇的臨床決策流程方案建立的研討

董志宏

南京市江寧區(qū)湖熟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 江蘇南京 211121

目的:探討并建立膽囊結(jié)石治療方法選擇的臨床決策流程方案。方法:利用現(xiàn)有的膽囊結(jié)石治療的診斷醫(yī)療規(guī)范、臨床操作指南和專(zhuān)家共識(shí)作為依據(jù)，針對(duì)特定臨床決策診斷治療方案的問(wèn)題，篩選出決策的條件、治療方案和臨床檢驗(yàn)，最終建立膽囊結(jié)石臨床決策流程方案。結(jié)論:最終建立臨床決策流程方案基本能夠涵蓋所有膽囊結(jié)石治療方案以及常見(jiàn)的臨床情況。

膽囊結(jié)石;臨床決策;方案研討

膽囊結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)病和難治行膽管疾病，其發(fā)病率為10%－15%，其中9.2%－33%的膽囊結(jié)石患者都存在膽總管結(jié)石［1］。隨著我國(guó)人民生活水平的提高、飲食習(xí)慣的改變以及環(huán)境越趨復(fù)雜，膽囊結(jié)石的發(fā)病率正逐步提升［2］。針對(duì)膽囊結(jié)石的臨床治療方案的選擇是多樣的。為了規(guī)范膽囊結(jié)石的診斷治療，提供詢(xún)證醫(yī)學(xué)的原則，相關(guān)的醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)制定了一系列的醫(yī)療診斷規(guī)范和臨床指南以及專(zhuān)家共識(shí)。其宗旨是為膽囊結(jié)石的治療提供合理規(guī)范的診斷治療策略［3］。臨床決策選擇是指醫(yī)師根據(jù)患者的病癥進(jìn)行診斷，確診為某種疾病后，從多種可選的治療方案中選擇一種最適合患者的治療方案。要從眾多方案中選擇最優(yōu)方案需要科學(xué)的臨床決策，具有多維度的特點(diǎn)［4－5］。

1.資料和方法

1.1 資料

以中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制定的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》、《膽囊良性疾病治療決策的專(zhuān)家共識(shí)(2011版)》［6］、《普通外科腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)范及指南》［7］和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)制定的《膽囊結(jié)石微創(chuàng)保膽治療規(guī)范》［8］為基礎(chǔ)，建立膽囊結(jié)石治療方法選擇的臨床決策流程方案并為此提供堅(jiān)實(shí)的依據(jù)。

1.2 方法

基于臨床決策流程的過(guò)程是一個(gè)邏輯多維性的過(guò)程，因此根據(jù)資料中提到的醫(yī)療診斷規(guī)范、臨床指南和專(zhuān)家共識(shí)，再結(jié)合醫(yī)師的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從以下幾個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)化，其中包括決策條件(C.condition)、治療方案(A.action)和臨床應(yīng)用檢驗(yàn)，從而進(jìn)行膽囊結(jié)石治療方法選擇的臨床決策流程的建立。

其中，臨床應(yīng)用檢驗(yàn)是為了對(duì)膽囊結(jié)石治療方法選擇的臨床決策流程的可靠性進(jìn)行驗(yàn)證。方法是由低資歷的醫(yī)師對(duì)門(mén)、急診患者根據(jù)臨床決策流程制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨福⑼瑫r(shí)肝膽外科專(zhuān)家依據(jù)以上診療規(guī)范、臨床指南和專(zhuān)家共識(shí)結(jié)合本人臨床經(jīng)驗(yàn)確定的治療方案，兩者進(jìn)行對(duì)比，探討方法的可靠性。

2.結(jié)果

2.1 決策條件

通過(guò)對(duì)膽囊結(jié)石疾病進(jìn)行系統(tǒng)化分析，歸納得出影響膽囊結(jié)石治療方法選擇的主要決策條件。

(1)患膽囊結(jié)石的癥狀:消化不良、上腹疼痛、膽絞痛等;分為三類(lèi):無(wú)癥狀、有癥狀者但不合并急性膽囊炎和有癥狀者合并急性膽囊炎。根據(jù)《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》中的急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

(2)患者手術(shù)耐受:根據(jù)麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))評(píng)定［9］。其中1－3級(jí)評(píng)定為可以耐受手術(shù);4級(jí)以上評(píng)定為不能耐受手術(shù)。

(3)膽囊癌風(fēng)險(xiǎn):巨大結(jié)石(直徑＞2cm)、陶瓷膽囊、胰膽管合流異常等。具有這些高危因素之一即評(píng)定為膽囊癌高風(fēng)險(xiǎn)。

(4)保膽手術(shù)指征:患者有保膽手術(shù)意愿并符合新式內(nèi)鏡保膽取石要求。

(5)急性膽囊炎嚴(yán)重程度:依據(jù)急性膽囊炎嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，分為輕度急性膽囊炎及中重度急性膽囊炎。

(6)腹腔鏡膽囊手術(shù)指征:腹腔鏡膽囊手術(shù)絕對(duì)禁忌癥:不能耐受全麻;有凝血障礙疾病;懷疑為膽囊癌患者。相對(duì)禁忌癥:上腹部多次手術(shù)史;膽囊炎急性發(fā)作;膽囊積液或萎縮;合并門(mén)靜脈高壓;妊娠婦女;病理性肥胖。無(wú)禁忌癥狀或雖然有禁忌癥但手術(shù)者評(píng)估病情后認(rèn)為可以完成腹腔鏡手術(shù)的情況評(píng)定為符合腹腔鏡膽囊手術(shù)指征。

(7)延遲腹腔鏡手術(shù)指征:延遲手術(shù)不能消除的腹腔鏡手術(shù)禁忌癥:懷疑為膽囊癌;上腹部多次手術(shù)史;病理性肥胖;合并門(mén)靜脈高壓;萎縮型膽囊炎。無(wú)以上禁忌癥，則評(píng)定為符合延遲腹腔鏡手術(shù)指征。

2.2 治療方案

根據(jù)診療規(guī)范、臨床指南和專(zhuān)家共識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可概括為以下幾種可供臨床選擇的治療方案:(1)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。(2)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。(3)膽囊引流術(shù)。(4)腹腔鏡保膽取石術(shù)。(5)開(kāi)腹保膽取石術(shù)。(6)支持對(duì)癥治療。(7)隨訪(fǎng)觀察。

2.3 臨床應(yīng)用檢驗(yàn)

挑選100例膽囊結(jié)石患者，兩名低年資醫(yī)師根據(jù)建立的臨床決策流程進(jìn)行模擬決策，判斷決策條件并選擇治療方案，同時(shí)與一名肝膽外科專(zhuān)家根據(jù)診療規(guī)范臨床指南和專(zhuān)家共識(shí)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)確定的治療方案進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果表明醫(yī)師根據(jù)臨床決策流程做出正確的操作，都可以得到符合診療規(guī)范、臨床指南和專(zhuān)家共識(shí)的治療方案。

3.討論

臨床專(zhuān)家方案擇優(yōu)決策思維過(guò)程:1、醫(yī)學(xué)專(zhuān)家掌握了某種疾病治療方法選擇的影響因素(決策條件)和相關(guān)治療方案的內(nèi)容以及專(zhuān)家共識(shí)(診療規(guī)范、指南等)，由以上條件組合決定選擇哪些方案的決策邏輯規(guī)則等。2、通過(guò)分析具體患者的病情情況，按照決策規(guī)則找出相對(duì)應(yīng)的若干可選決策方案3、結(jié)合自身知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)可選方案進(jìn)行進(jìn)一步分析和預(yù)測(cè)其實(shí)施預(yù)后情況，從而做出最終治療方案的選擇。本研究基于多方案擇優(yōu)網(wǎng)絡(luò)臨床決策支持應(yīng)用(CDS－APP)業(yè)務(wù)模型，進(jìn)而探討如何建立膽囊結(jié)石治療方案選擇的臨床決策流程方案，進(jìn)一步提供應(yīng)用業(yè)務(wù)模型的知識(shí)規(guī)范。

本研究在制定決策條件、選擇治療方案和決策規(guī)則的過(guò)程中，以相關(guān)診療規(guī)范、臨床指南和專(zhuān)家共識(shí)為理論基礎(chǔ)，建立的應(yīng)用模型，其中基本涵蓋了膽囊結(jié)石臨床表征的各種情況，并且經(jīng)過(guò)初步的臨床檢驗(yàn)，確定可以基本滿(mǎn)足膽囊結(jié)石治療方法選擇的臨床決策需求。可進(jìn)一步監(jiān)理決策支持模型的軟件。但是本方案還需要經(jīng)過(guò)更多的臨床專(zhuān)家評(píng)價(jià)和臨床檢驗(yàn)，并且隨著相關(guān)的診療規(guī)范、臨床指南和專(zhuān)家共識(shí)不斷更新，模型需要不斷改進(jìn)完善。

［1］Schirmer BD，Winters KL，Edlich RF.Cholelithiasis and cholecystitis［J］.JLong Term Eff Med Implants，2005，15(3):329－338.

［2］張培琴，李卿明，劉倫揚(yáng)，等.利膽防石散對(duì)微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防作用［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(3):991.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組急性彈道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)中華消化外科雜志，2011.10(1):9－13

［4］張常華，劉胡慧，何裕隆，等.科學(xué)臨床思維與臨床決策［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，28(22):1－3.

［5］張大慶.臨床決策:醫(yī)學(xué)哲學(xué)研究的一個(gè)重要領(lǐng)域［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2004，25(12):17－20.

［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組膽囊良性疾病治療決策的專(zhuān)家共識(shí)(2011版)中華消化外科雜志，2011.10(1):14－19

［7］鄭民華.普通外科腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)范及指南［J］.北京人民衛(wèi)生出版社2009，15－25

［8］中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽手術(shù)取石(息肉)技術(shù)規(guī)范－膽囊結(jié)石微創(chuàng)保膽治療規(guī)范［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2011，30(3):44－45

［9］吳孟超，吳在德，黃家駟.外科學(xué)［M］第七版。北京人民衛(wèi)生出版社2008，286

R575.6+2

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1009－6019(2014)10－0208－01