11例早期宮內妊娠誤診體會

吳社群

江蘇省鹽城市射陽縣洋馬鎮中心衛生院 江蘇鹽城 224335

11例早期宮內妊娠誤診體會

吳社群

江蘇省鹽城市射陽縣洋馬鎮中心衛生院 江蘇鹽城 224335

目的:分析早期宮內妊娠誤診為異位妊娠的危害及原因，探尋診治與預防方法。方法:選擇我院2011年1月至2013年10月收治的11例早期宮內妊娠誤診為異位妊娠患者的臨床資料進行回顧分析。結果:11例均有停經史，部分病人有陰道出血史及輕度腹痛，血或尿妊娠試驗均呈陽性，B超提示部分病人有宮旁包塊，異位妊娠待排，1周后復查均診斷為宮內妊娠。結論:對于停經時間較短或在6周內、以及受個體差異影響，形成早期宮內妊娠癥狀不典型的病例，不要輕易地作出異位妊娠的診斷，可在病情允許的情況下，結合病史，行血β－HCG、B超、診刮等多種輔助手段進行綜合判斷復查。臨床實踐表明，多者聯合綜合檢測的準確性達98.5%。

早期宮內妊娠;誤診;異位妊娠;危害;原因;診治

1.臨床資料

2011年1月至2013年10月兩年間在我院治療的宮外孕病人共68例，其中11例經動態觀察血β－HCG及B超或診刮等聯合復查證實為宮內妊娠，誤診率為16.2%。11例患者年齡在25～38歲之間，平均29歲，未產婦3例，經產婦8例。停經時間最短26d，最長45d，平均34d。有陰道少量出血史者7例，5例伴有下腹隱痛。

2.診治經過

3例經住院觀察，1周后B超復查，證實為早期宮內妊娠，1例有生育要求，予保胎治療，2例無生育要求，予結晶天花粉蛋白針2.4mg肌注行人工流產。6例入院后行動態監測血β－HCG、B超檢查，3例血β－HCG2d后復查成倍增長，6～10d B超見到宮內孕囊，證實為宮內早孕，2例36～47 B超見到宮內孕囊，證實為宮內早孕，1例患者HCG值雖有上升趨勢，但未呈成倍增長，且陰道中伴有流血增多、肉樣組織排出現象，病檢證實為自然流產。2例入院時血β－HCG達340IU/L，B超示宮旁包塊，宮內膜增厚，行診刮術，1例病檢見絨毛，證實為宮內妊娠，1例刮出物為蛻膜樣組織，肉眼未見絨毛組織。診刮術后3d再行B超復查仍提示"宮旁有包塊，宮外孕可能"，行腹腔鏡手術示雙側輸卵管炎癥粘連，宮旁未見包塊。手術分解，診刮出少許幼胎盤組織。

3.討論

3.1 誤診危害

正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內膜，當受精卵著床于子宮體腔以外的部位異常妊娠的過程，則稱為"宮外孕"。但嚴格意義上講，異位妊娠與宮外孕的含義稍有差別，宮外孕僅指發生在子宮以外的妊娠，不包括發生在宮頸或宮體的異位妊娠［1］。異位妊娠是婦產科常見急腹癥，一旦誤診，會給患者帶來傷害，導致輸卵管破裂、促發休克、引發腹腔內出血，最終可能危及患者生命。同時，對于有生育要求的患者而言，如將宮內早孕誤診為異位妊娠，會讓患者喪失生育機會，若流產后繼發感染，還會增加患者以后不孕的可能性。此外，由于誤診，致使臨床上采取不必要的干預和或過度治療，會給患者帶來生理、心理陰影，給病人造成額外的經濟負擔和損失，甚至引發醫療糾紛。

3.2 誤診原因

將宮內早期妊娠誤診為異位妊娠的原因，主要表現在以下幾個方面［2］:(1)主觀思想影響誤診。近些年來，隨著人們生活水平的不斷提高，廣大婦女對自身健康越來越關注。往往因月經稍有延期，或陰道有不同于月經樣的出血以及"下腹疼痛"等原因，就會馬上到醫院就診，此時B超尚未能發現宮內孕囊。而面對越來越不具備"典型"癥狀的宮內早期妊娠，就診者在B超檢查后會被要求明確告之是宮內妊娠還是宮外孕，臨床醫生加之對異位妊娠嚴重后果顧慮，在一定程度上影響了其判斷思維，使其在鑒別宮內孕與異位妊娠時往往傾向于后者。(2)受精卵著床延遲導致誤診。一般在正常情況下，受精卵在輸卵管內運行時間約為3～4d。于受精第3d，形成12～16個卵裂球的桑椹胚。于受精后第5～6d桑椹胚開始在子宮腔著床，于受精第7d左右，可在母體血液中測到HCG數值。于妊娠第4～5周B超下可見胚囊，35d后可見胎心搏動。但由于受月經周期長短、停經時間較短、周期性排卵時間不同、輸卵管蠕動功能改變等個體差異影響，使得受精卵在子宮內膜著床延遲，形成超聲檢查時的妊娠盲區，導致誤診發生。在本組11例被誤診的病例中，就有2例36～47d時B超才見到宮內孕囊，證實為宮內早孕，這說明受精卵在子宮內膜著床延遲了。(3)檢測手段單一與過度依賴導致誤診。B超檢查的普及，高靈敏度的HCG檢測手段，使得早早孕的檢出可能性大為提高。但造成誤診與檢測手段單一、落后有著一定的關系，在一定程度上又與臨床醫生單純依賴實驗室檢查結果有關。B超操作時會受到儀器的分辨力、操作者技術水平以及患者個體差異等因素影響，B超可能不能探及孕囊。因此，B超檢查結果只能作為診斷參考依據，不能作為惟一依據。本組病例中，就有1例B超假像，經腹腔鏡證實"宮旁包塊"并不存在。

3.3 預防與診治

臨床實踐表明，被誤診的早期宮內妊娠雖與宮外孕病史有著很多相似之處，但仔細辨別，仍能發現二者之間存在一定的區別。預防與診治的主要方法有:(1)關注病史。在對病患進行媒體數據檢測前，臨床醫生仔細詢問以獲取一份詳實可靠的病史對于避免誤診誤發生有著重要的意義。正常情況下，宮外孕及異位妊娠病人一般均有陰道出血史，且出血時間持續較長。此外其腹痛、宮頸舉痛、附件區壓痛的發生率要明顯高于宮內妊娠，達到90%以上。(2)行B超檢查。B超檢查可明確宮內有無妊娠物，提示子宮直腸陷凹內有無液體存在及附件區有無包塊，依靠B超確診需在宮腔外測及妊娠囊、胚芽及原始胎心搏動。一般而言陰道B超檢查較腹部B起程檢查準確性更高，前者敏感性達93.8%。(3)血β－HCG動態測定。較之B超檢查，血β－HCG動態測定的時間有較大提前。正常妊娠的受精卵著床約1 d后能測到血漿β－HCG，8～11d即可測出血β－HCG值升高，以后每1.7～2 d上升1倍，且遠高于正常值。排卵后14 d約達100 IU/L，在妊娠8～10周達峰值后呈迅速下降趨勢。而若是異位妊娠，血β－HCG會維持在低水平，間隔2～3 d測定無成倍上升趨勢。此外，在仍不能排除異位妊娠時，還可行后穹隆穿刺、診斷性刮宮和腹腔鏡檢查。如德國STORZ智能微創技術，是目前國際上最先進的腹腔鏡。需要注意的是雖然近年來異位妊娠的發生率呈上升趨勢，但在臨床工作中，我們既要防止延誤病情，也要防止過度診治。可結合病史，采用多種輔助手段進行綜合判斷復查，以此提高診斷的準確性，減少誤診的發生。

［1］高淑麗.早期宮內妊娠誤診為異位妊娠27例分析［J］.臨床醫學，2010，(3):114－115.

［2］王春麗.早期宮內妊娠與宮外孕的鑒別診斷［J］.山西醫藥雜志，2010，39(9):874－875.

R714.15

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1009－6019(2014)10－0195－01