單次腰麻用于妊娠期血小板減少剖宮產的應用

胡欣紅

北京市中西醫結合醫院 北京 100039

單次腰麻用于妊娠期血小板減少剖宮產的應用

胡欣紅

北京市中西醫結合醫院 北京 100039

目的:探索單次腰麻在妊娠期血小板減少剖宮產的優勢。方法:回顧15例妊娠期血小板減少剖宮產的病例在10ml注射器針頭引導下進行單次腰麻的操作。結果:15例均穿刺成功，腰麻效果好，符合手術要求，病人術后無硬膜外出血傾向及頭痛和腰背痛。結論:在10ml注射器針頭引導下進行的單次腰麻，操作簡便，損傷少，并發癥少，可在一定范圍內進行推廣。

腰麻;妊娠期;血小板減少

椎管麻醉是在剖宮產術中應用最廣泛的麻醉方式，但臨床中明顯的凝血功能障礙是椎管麻醉的絕對禁忌證，血小板在凝血功能中扮演重要的角色。妊娠期間由于各種原因，血小板減少的發生率大約為10%［1］，但妊娠時孕婦處于高凝狀態。臨床研究發現，全麻中胎兒娩出后1分鐘和5分鐘Apgar評分比硬膜外麻醉、腰麻低，但全麻與硬膜外麻醉或腰麻相比臍動脈pH值無明顯區別。與硬膜外麻醉和腰麻相比，全麻增加母體并發癥，可能增加胎兒和新生兒并發癥［2］。據報道通過完整、慎重的病情評估，在一定條件下可實施椎管麻醉［3］.

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例產婦ASA1～2級，年齡23－36歲;體重58～92kg，術前檢查無腰椎畸形，plt最低62×109/L，最高89×109/L。余系統未見異常。穿刺包選用一次性使用麻醉穿刺包，引導針用10 ml注射器針頭即可。

1.2 方法

選取腰3～4或2～3棘突間隙作穿刺點，采用正中入路方法，先常規打局麻，再將10ml針頭垂直進針約2－3cm，肥胖病人10ml針頭可全部置入，再把腰麻針穿入針頭，緩慢進針，當腰麻針穿破硬脊膜和蛛網膜時有較弱的突破感。拔出腰麻針針芯，見有腦脊液自然流出，注入0.5%布比卡因2ml。再將10ml針頭和腰麻針一并拔出，蓋以穿刺包內的創可貼。患者轉為平臥位，待平面穩定后行手術。

2 結果

15例產婦，腰麻效果好，測試平面最高T4，最低T6均符合手術要求，且術后72 h隨訪患者均未見硬膜外血腫、頭痛和腰背部疼痛及神經系統并發癥。

3 討論

椎管麻醉的安全性很大程度上取決于血小板的數量和功能，對于普通患者當血小板低于50×109/L時，可能會使手術創面滲血增多，當血小板低于20×109/L時會增加自發性出血的幾率。正常人群椎管麻醉后發生硬膜外血腫的幾率約為150 000～220 000∶1，產科硬膜外麻醉后發生硬膜外血腫的幾率約為100 000∶0.2～3.7［4］。妊娠期間凝血系統有很大變化，除了血小板因子XI和XⅢ減少外，其他的凝血因子均增加，纖維蛋白原含量由孕前2.5～4g/L增加到6 g/L，大多數凝血抑制因子含量沒有變化，而新生成的血小板多為"年輕"型，粘附止血功能較強，加上妊娠晚期產生的一些物質如凝血酶、腺苷、花生四烯酸等可增強血小板功能，所以妊娠期間孕產婦處于事實上的高凝狀態［5］。有臨床研究認為經過慎重的風險評估，血小板在60×109/L以上亦可成功實施椎管麻醉［6］。血液學專家認為如果血小板功能正常，血小板＞50×109/L時即可實施椎管麻醉［7］。本觀察15例產婦中，麻醉前血小板最低為62 ×109/L，最高為89×109/L，全部實施10ml針頭引導下的單次腰麻。硬膜外血腫的發生多與置入硬膜外導管損傷血管有關。單次腰麻可以避免這種操作，降低硬膜外血腫的發生，但單次硬膜外麻醉存在麻醉失敗或麻醉不完善的可能。所以要求這種操作的關鍵點是將10ml針頭正中穿入固定，然后腰麻針慢慢置入，慢慢體會阻力的變化，直至腦脊液流出。評估椎管麻醉后是否會發生椎管內血腫，除了常規監測血小板計數外，還應注意是否有以下風險因素存在:如既往有無出血性疾病、有無妊娠并發癥、血小板在短期內是否快速下降、是否操作時多次穿刺和置管、術前有無抗凝治療、凝血功能有無障礙、血小板功能是否正常等;同時關注術后血小板的下降趨勢以避免拔除硬膜外導管時發生硬膜外血腫的風險。綜上所述，在全面評估的前提下，單次腰麻方法對于妊娠合并血小板減少產婦剖宮產術的麻醉是安全有效的，且減少全麻對新生兒的影響，減少病人的顧慮和經濟壓力，值得臨床推廣應用。

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1009－6019(2014)10－0182－01