惟持性血液透析急性低血壓的發生原因及護理

劉凱 李秋艷 胡翠萍

寧夏第五人民醫院 寧夏石嘴山 753000

惟持性血液透析急性低血壓的發生原因及護理

劉凱 李秋艷 胡翠萍

寧夏第五人民醫院 寧夏石嘴山 753000

目的:探討血液透析發生低血壓的相關因素，減低其發生率。方法:對我院2010年1月至2013年4月32例住院病人進行血液透析2250例次，發生265例低血壓進行回顧性分析和總結。結果:低血壓的發生與有效血容量不足、植物神經功能紊亂、透析中進食、心血管疾患等均存在密切的關系。結論:對血液透析病人應采取嚴格控制超濾脫水量，采用生物相容性好的透析膜，選擇合適的透析模式，加強血液透析過程中的監護，可減少低血壓發生。

血液透析;低血壓;原因;護理

維持性血液透析是終末期腎臟病患者替代療法的最常見的方法之一，是臨床上治療慢性腎衰的重要手段。對于慢性腎功能衰竭的患者而言，通過維持性血液透析可延續生命，提高患者的生存質量［1］。但在維持性血液透析治療過程中，低血壓是常見的并發癥之一［2］。據文獻報道，血液透析中低血壓的發生率為20%－30%，一旦發生低血壓往往會產生身體的不適，如頭暈、輕微的頭痛、惡心、肌肉痙攣等情況，少部分患者的癥狀比較輕微［3］(如反應遲鈍或無任何癥狀)有的則伴有出汗、嗜睡、昏迷甚至死亡，須立即搶救。血液透析急性低血壓是指平均動脈壓比透析前下降30mmHg(4kpa)以下或收縮壓降至90mmHg(12kpa)以下［4］。血液透析急性低血壓的發生常使透析中斷或提前結束，使透析不充分，超濾量達不到理想干體重，增加了醫務人員的工作量，其發生原因及護理措施如下:

1 臨床資料

1.1 本院2010年1月至2013年4月收住院血液透析患者32例，其中男22例，女10例，年齡19－83歲。基礎疾病:慢性腎炎10例、糖尿病腎病5例、慢性腎盂腎炎5例、高血壓腎病5例、高尿酸腎病3例、多囊腎2例、紅斑狼瘡2例。共進行血液透析2250例次。

1.2 透析資料透析機使用費森尤斯4008S、4008B、日機DBB－27型透析機，碳酸氫鹽透析液，流量500ml/min，透析用水采用反滲水，血流量180－260ml/min，抗凝劑給予低分子肝素鈉或普通肝素。

2 低血壓發生原因

2.1 透析膜生物相容性:生物相容性差的透析膜可以激活補體，產生血管活性物質，使內源性縮舒血管物質失衡，導致血壓不穩。臨床護理中發現2例。

2.2 有效循環血量下降:透析早期低血壓，是指發生于透析開始后數分鐘至1小時的血壓下降稱透析早期低血壓，此種情況大多是因為患者初次透析對體外循環不適應，心功能不全，病情危重，發生過敏反應。由于體外循環血流量突然增加而血管收縮反應性低下，引起有效循環血量不足。早期患者臨床表現:頭暈、煩躁不安、惡心嘔吐、嚴重者可發生呼吸困難、大小便失禁、一時性暈厥。發現50例，其中患者初次透析40例，病情危重5例，心功能不全3例，發生過敏反應2例。透析中后期低血壓:低血壓發生于透析開始后3－4小時，大多是因為患者透析間體重增長過多、透析時超濾量過大、超濾速度過快，導致超濾量大于組織的回流，引起低血壓。發生126例。其中體重增長過多32例，超濾量過大80例，超濾速度過快14例。慢性腎功能衰竭患者尤其是老年患者透析容易出現低血壓的原因可能是由于透析對毒素的快速清除作用，導致細胞內外滲透壓的不平衡，機體自身調節機制未能快速避免血容量的進一步下降，透析后期患者往往存在血容量不足現象［5］。

2.3 造成失血，出血:透析管路破裂，或穿刺針頭脫出，或管路與穿刺針的連接處滑脫等情況，不能及時發現，引起大量失血，導致血壓下降。出現2例。1例管路與穿刺針的連接處滑脫，1例透析管路破裂。

2.4 植物神經功能障礙而致低血壓的發生:被認為是最重要原因之一。在維持血液透析病人中，其發病率高達50%。多數血液透析患者容易發生植物神經功能紊亂，頸動脈和主動脈壓力感受器反射弧存在缺陷，外周血管對交感神經刺激反應減弱，阻力下降，心血管反射及血管順應性異常，代償能力下降，機體對血容量減少的自我調節機制受損，對血容量變化的耐受性差［6］，出現49例。

2.5 血漿滲透壓的變化:在透析中由于清除尿素，肌肝等溶質，血漿滲透壓迅速下降，并于血管外液形成一個滲透壓梯度，驅使水分移向組織間或細胞間，有效血容量減少，導致血壓下降。發現5例。

2.6 透析液鈉濃度和透析液溫度的變化:當透析液鈉濃度低于血漿鈉濃度時，使透析回流的血液滲透壓比周圍組織滲透壓低，為了維持滲透壓的平衡，水分從血管內進入組織引起有效循環血容量驟減，從而引起低血壓。透析液溫度設定超過38℃也可影響血管的穩定性，引起血壓下降。護理中發現3例，2例透析液鈉濃度過低，1例透析液溫度過高。

2.7 透析前服用降壓藥:降低了機體對容量減少而引起的縮血管反應。護理中發現5例。3例透析前服用降壓藥，1例心力衰竭，1例病人虛報體重。

2.8 透析中進餐:進餐使迷走神經興奮性增強，各種消化液大量分泌，消化系統血管大量擴張，血液重新分布，使得消化系統血液含量明顯增加，而有效循環血容量下降，產生低血壓。護理中發現10例。

3 觀察與護理

3.1 對2 例生物相容性差患者引起的低血壓，及時采用生物相容性好的透析膜，可繼續進行血液透析治療。

3.2 對于透析早期和開始后3－4小時176例低血壓患者，我們給予積極的治療和護理，具體措施如下:每小時測量血壓一次，必要時15min或30min測量一次，觀察患者出現頭昏、出冷汗、打哈欠、痙攣、腹痛、嗜睡等癥狀［7］，立即通知醫生，同時減慢血流量，暫停超濾，快速輸入生理鹽水，協助患者平臥位，也可抬高患者下肢。輸液時阻斷動脈管路，加快輸液速度，一般輸入200－300ML鹽水，患者癥狀可緩解，待血壓恢復正常再繼續進行透析治療。如果輸入500ML或更多鹽水仍不能緩解，則根據醫囑可終止透析，對癥處理。掌握病人干體重，準確估算超濾量，每次超濾量控制在體重的5%以下，減少而發生低血壓。

3.3 透析前仔細檢查管道和穿刺針有無松脫裂縫等現象，可避免透析中因管道與穿刺針松脫而造成失血。管路與穿刺針滑脫，管路破裂引起低血壓2例，因發現及時，更換迅速，低血壓得到及時糾正，可繼續進行血液透析治療。

3.4 對植物神經功能紊亂的慢性透析患者改用血液濾過，對心功能不好，不能耐受常規血液透析的患者改用緩慢連續動靜脈血液透析或連續靜脈血液透析。4例病人因及時改用透析模式，使低血壓得到及時糾正，可以繼續進行血液透析治療。

3.5 合理使用降壓藥:不合理使用降壓藥引起低血壓3例、虛報體重1例、心力衰竭1例、因處理及時，可繼續進行血液透析治療。通過我們對病人的觀察了解，在透析中容易發生低血壓、低血糖的病人透析前囑病人停用降壓藥。患者發生低血壓時，應平臥，減慢血流速度，輸入50%葡萄糖注射液100ML，認真仔細觀察患者血壓變化。對血漿滲透壓較低患者，可在透析治療過程中，前2小時遵醫囑給予紅細胞懸液，提高血漿滲透壓，因處理及時，5例病人得到及時救治，可繼續進行血液透析治療。

3.6 增加透析液濃度，調節透析液溫度:透析液鈉濃度過低2例，透析溫度過高1例引起的低血壓，我們采取的措施如下:先將透析液鈉濃度調至145－155mmol/L，透析3－3.5h后，鈉濃度調至135－138mmol/L，但透析結束前，應注意將鈉濃度降低，防止因患者血鈉升高加重水潴留。透析液溫度控制在35℃－36℃。3例病人按上述方法及時處理，血壓得以糾正，可繼續行血液透析治療。

3.7 合適的進餐時間:我們告知病人最好選擇在透析開始1～2h進餐，并限制其攝入量。透析中進餐引起低血壓10例，遵醫囑立即給予50%葡萄糖100ml靜脈推注，血壓恢復正常，可繼續進行血液透析治療。

3.8 做好患者的心理護理:經常性低血壓會給患者在透析治療過程中帶來消極恐懼心理。護士應指導患者如何防范低血壓的發生，并學會自我觀察。多關心，勤觀察，幫助患者樹立信心，減輕心理負擔，提高透析質量。

3.9 做好健康教育，制定健康教育計劃:宣傳血液透析的相關知識，提高患者執行醫囑的依存性，積極配合治療。

4 結果:

透析間期體重增加大于5%，透析中超濾量脫水大引起低血壓126例，老年患者伴基礎心臟疾病心肌缺血引起低血壓50例，植物神經功能紊亂49例，血漿滲透壓低蛋白血癥，營養不良引起低血壓5例，透析中進餐引起低血壓10例，不合理使用降壓藥引起低血壓3例，管路與穿刺針滑脫，管路破裂引起低血壓2例，透析液鈉濃度低和透析液溫度高引起低血壓3例，透析膜生物相容性差引起低血壓2例，15例低血壓持續需結束血液透析治療。

5 討論

血液透析低血壓是由于多種因素造成的，應具體問題具體分析。通過我們對265例低血壓病人的觀察與護理，使醫護人員深刻認識到血液透析低血壓與有效血容量、血漿滲透壓、植物神經功能紊亂及心臟功能等因素有關，為了避免和減少血液透析中因低血壓而起的血流量不足以致超濾困難，心絞痛，腎血流量減少及殘存腎功能進一步下降等不良后果，關鍵在于做好各項預防和護理。

6 小結:

通過對32例血液透析患者的觀察與護理，表明對血液透析病人應采取嚴格控制超濾脫水量，采用生物相容性好的透析膜，選擇合適的透析模式，加強血液透析過程中的監護，及時正確處理透析低血壓，加強心理護理和健康教育等措施，可以減少血液透析低血壓的發生，提高患者的生活質量，使患者找回自身的價值。

［1］童馨瑩.血液透析相關性低血壓的誘發因素及護理對策［J］.當代護士(學術版)，2010，(8):13－14.

［2］呂程.維持性血液透析患者低血壓的原因與護理措施［J］.中國初級衛生保健，2010，12(24):95－96.

［3］程曉晶.血液透析癥狀低血壓發生原因及防治［J］.醫學信息，2010，11(23):4027.

［4］邱熾昌.血液透析低血壓的相關因素分析［J］.內蒙古中醫藥，2010，29(14):69－70.

［5］龔德華.老年患者血液透析相關低血壓的預防及處理［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2010，19(1):53－55.

［6］周蕾，吳瑞格.血液透析中低血壓發生的原因［J］.實用心腦肺血管，2010，12(18):1907－1908.

［7］楊華.維持性血液透析患者睡眠障礙的原因分析與對策［J］.實用醫技，2011，18(9):970－971.

R473.5

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1009－6019(2014)10－0010－02