硬膜外自控鎮痛在腹腔鏡術后鎮痛的應用

閻晨

新疆醫科大學附屬腫瘤醫院麻醉科 新疆烏魯木齊 830011

硬膜外自控鎮痛在腹腔鏡術后鎮痛的應用

閻晨

新疆醫科大學附屬腫瘤醫院麻醉科 新疆烏魯木齊 830011

目的:觀察婦科患者腹腔鏡術后硬膜外自控鎮痛的臨床效果。方法:隨機將40例年齡19～39歲，ASAⅠ級或Ⅱ級擇期婦科腹腔鏡手術患者分成兩組，每組20例，PCEA組給予羅哌卡因+舒芬太尼+力月西硬膜外自控鎮痛，對照組按全麻后處理，未行術后鎮痛。觀察兩組患者鎮痛效果、鎮靜程度、舒適評分、不良反應。結果:PCEA組鎮痛效果、鎮靜程度、舒適評分均明顯高于對照組。結論:腹腔鏡婦科手術后的患者，硬膜外自控鎮痛安全可行，鎮痛效果滿意，但PCEA組鎮痛需加強硬膜外導管的管理。

自控鎮痛;腹腔鏡

腹腔鏡手術雖然具有創傷小、術后恢復快的優點，但仍存在術后疼痛，尤其是術后24h內。只有腹腔鏡術后的疼痛問題解決，其優越性才能得到更好的體現。筆者所在醫院在婦科腹腔鏡術后同時應用甲磺酸羅哌卡因、舒芬太尼和力月西硬膜外自控鎮痛，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013～2014年我院擇期在全麻下行婦科腹腔鏡(子宮肌瘤剔除、卵巢囊腫切除)手術治療的患者40例，年齡19～39歲，體重40～60 kg，ASA I級或Ⅱ級，術前肝腎功能、血小板檢查、凝血功能檢查正常，無硬膜外穿刺禁忌證。符合條件的患者隨機分為PCEA組和對照組，每組各20例。兩組間一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法患者入室后開放靜脈通道，輸注復方電解質注射液，連續監測ECG、MAP、HR、SpO2和PetCO2等。PCEA組全麻誘導前經L2～3椎間隙穿刺，硬膜外頭向置管3 cm，注入2%利多卡因試驗劑量4ml，以確定硬膜外穿刺成功，兩組患者麻醉誘導均依次靜注咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業)0.05 mg/kg、丙泊酚(競安，北京費森尤斯卡比醫藥)1.5～2.0 mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人福藥業)1μg/kg、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥)0.3 mg/kg，插入氣管導管后機控呼吸，維持呼吸參數:潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比1∶2，調整呼吸頻率12～14次/min，PCEA組間斷硬膜外每30～40 min注入2%利多卡因5 ml維持麻醉，全麻維持以丙泊酚3～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.07～0.14μg/(kg·min)，持續輸注，間斷靜注順式阿曲庫銨維持肌松。術中呼氣末CO2分壓維持在35～40 mm Hg。手術臨結束準備縫皮時，停止輸注丙泊酚，最后一針縫合結束停止輸注瑞芬太尼。術畢靜注新斯的明2 mg、阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松作用。患者全部清醒，拔除氣管導管，回病房后均經鼻導管吸氧。對照組全麻誘導、麻醉維持及呼吸參數同PCEA組。

1.3 術后鎮痛方法PCEA組經硬膜外導管連接PCA泵(江西洪達醫療器械集團有限公司)，給予羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫藥)178.8 mg，舒芬太尼(宜昌人福藥業)50μg，咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業)10 mg加生理鹽水至100 ml;PCA參數均設置為負荷劑量2～3 ml，單次PCA量0.5 ml，鎖定時間15 min，背景流量2.0 ml/h。為避免主觀因素的影響，實施術后鎮痛者不參與觀察及檢測結果。對照組疼痛時肌注哌替啶。

1.4 觀察指標疼痛強度:用視覺模擬評分法(VAS)，評價術后2 h、4h、6 h、12 h、24h靜息時和活動后(咳嗽或者由平臥位坐起時)疼痛強度。術后24h鎮痛滿意度:用10分法詢問患者對鎮痛的整體滿意度，"0"分表示最不滿意，"10"分表示最滿意。以肌注哌替啶的作為鎮痛的補救措施，并記錄時間、次數。

1.5 統計學處理采用SPSS 10.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間VAS評分的比較PCEA組術后2 h、4h、6 h、12 h和24h的靜息時與活動后VAS評分均明顯低于對照組(P＜0.05)。

2.2 兩組間鎮痛滿意度的比較PCEA組24h鎮痛滿意度平均為(8.1 ±1.2)分，明顯高于對照組的(5.2±0.9)分(P＜0.05)。

2.3 兩組間鎮痛補救措施的比較PCEA組術后無一例需要肌注哌替啶進行鎮痛;對照組術后需要肌注哌替啶鎮痛者15例，均在術后4～8 h肌注，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

腹腔鏡婦科手術現已成為腹腔鏡中最成熟的手術方式之一，隨著腹腔鏡婦科手術水平的逐步提高和手術規范的日益完善，它具有廣泛的發展前景。腹腔鏡術后早期疼痛是值得重視的問題，疼痛是由不同的因素形成，引起疼痛的機制不盡相同，因此，目前多主張采用多種方法聯合治療［1］。

硬膜外羅哌卡因自控鎮痛具有不同的藥代動力學和藥效學特征。羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，不僅具有作用時間長的臨床特點，而且還具有以下特點:心臟毒性低，引起心律失常的閾值高，心臟復蘇的成功率高;中樞神經的毒性低;運動神經阻滯和感覺神經阻滯分離;有外周血管收縮作用，因此適合用于術后鎮痛［2］。PCEA組選用0.1788%羅哌卡因加0.00005%舒芬太尼加力月西進行硬膜外鎮痛，直接作用于脊髓神經根;術后鎮痛將局麻藥物與阿片類藥物合用可減少兩種藥物的劑量，維持或增強鎮痛強度，減少阿片類藥物和(或)局麻藥不良反應的發生率。選用0.1788%羅哌卡因加0.00005%舒芬太尼加力月西進行硬膜外鎮痛，雖然以2 ml/h的速度輸注，但同樣能取得了較理想的鎮痛效果，術后鎮痛優良率達93.3%，而且不良反應少。

腹腔鏡婦科手術后的患者，硬膜外羅哌卡因加舒芬太尼加力月西自控鎮痛安全可行，鎮痛效果滿意，但在鎮痛過程中需加強硬膜外導管的管理。

［1］李劍，王麗.腹腔鏡手術后的疼痛治療.國際麻醉學與復蘇雜志，2007，28(4):377.

［2］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.北京:人民衛生出版社，2008:525，630.

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1009－6019(2014)10－0005－02