多發性肌炎合并抗磷脂綜合征1 例臨床分析

古金華

多發性肌炎(polymyositis，PM)重疊抗磷脂綜合征(antiphosphplipid syndrome，APS)，臨床少見，發生率低，現報告1 例多發性肌炎重疊抗磷脂綜合征合并腎臟損害患者的臨床資料，并分析其臨床特點。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者女性，26 歲，因全身肌痛、乏力伴下蹲困難4 年，加重2+月，于2012 年3 月16 日入院。患者4+年前無明顯誘因出現全身肌肉疼痛，伴乏力，下蹲及起立困難，活動后明顯加重，無皮疹，就診于華西醫院風濕免疫科，查肌酸激酶（CK）2700 IU/L，診斷為“多發性肌炎”，口服強的松60 mg/d、甲氨蝶呤10 mg/w治療，病情緩解，因孕妊需要于2 年前停藥，停藥6月后懷孕，但孕12 周時自然流產，查CK 1417 IU/L，再次按原方案治療，病情緩解不明顯，2+月前，患者自覺肌痛乏力加重，為進一步診治入華西醫院風濕免疫科。

1.2 體格檢查 生命體征正常，無皮疹，無口腔潰瘍，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心濁音界不大，心率78 次／min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾未及；專科查體：雙上肢肌肉壓痛，肌力Ⅴ級，雙下肢肌肉壓痛明顯，以臀部為甚，雙下肢肌力Ⅲ級，走平路無明顯受限，但不能自由下蹲、起立，各關節無紅腫壓痛。

1.3 輔助檢查 血常規示：WBC 8.88×109/L、Hb 106 g／L、PLT 185×109／L；尿常規示：pro+，24 h尿蛋白定量：0.46 g，血生化示：ALB 32.7 g／L、CK 2763 IU/L、AST 85 IU/L、ALT 100 IU/L、GGT 61 IU/L、LDH 490 IU/L、BUN 5.57 mmol／L、SCr 35.7 umol／L、Cys-C 1.57 mg/L，補體C 3：0.638 g／L，C 4：0.132 g／L，CRP：14.3 mg／L，ESR：67 mm／h，抗核抗體(ANA)：1∶100（斑點型），抗可提取核抗原(ENA)抗體：抗SSA抗體+、抗Jo-1 抗體++、抗Rib抗體+++，抗心磷脂抗體166.749 RU/ml（12 RU/ml），抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）-；胸部HRCT：雙肺間質纖維化改變，雙側胸膜及心包增厚；肌電圖：雙下肢呈肌源性損害；腹部B超：肝膽胰脾雙腎未見異常。

給予甲潑尼龍500 mg／d沖擊治療3 d，環磷酰胺1000 mg/d沖擊治療1 d；之后口服強的松40 m g/d，羥氯喹20 0 m g bid,11 d后患者患者肌痛好轉，復查CK 777 IU/L出院。院外繼續強的松及羥氯喹治療，目前仍在隨訪中。

2 討論

多發性肌炎國外報道的發病率約為0.6～1/萬，PM與APS的臨床表現、血清學標志物、HLA表型、病理生理學過程均不同，因此兩者重疊的發生率很低；本例患者分別符合Bohen/Peter建議PM/DM診斷標準[1]和Sapporo APS診斷標準[2]，診斷多發性肌炎合并抗磷脂綜合征明確。

基因、環境(如微生物感染)及其他因素共同作用，誘發了自身免疫的異常，導致PM的發生[3-4]，而APS多繼發于其他結締組織病，比如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等，但兩種疾病出現的間隔時間不等，無規律可循，確切發病機制需進一步研究。T細胞介導的細胞免疫反應在多發性肌炎的免疫病理損傷過程中發揮重要作用，PM患者受累肌纖維表達MHC-1 分子明顯上調[5]，周圍有大量的CD+8 T細胞浸潤，這種T細胞具有很強的肌細胞毒性，被稱為肌炎特異性T細胞。目前認為是被肌炎特異性自身抗原刺激選擇后在原位被克隆和擴增的，它分泌大量穿孔素，并協同泛素-蛋白酶體系統，降解破壞肌纖維[6-7]。PM常累及胃腸道、心肌，并發肺間質病變[8]，但累及腎臟少見。近17 年來，我國僅報道10 余例有腎臟損害的多發性肌炎病例，國外大組和個案報道也不多見[9]。抗磷脂綜合征是一種以反復動靜脈血栓形成、自發性流產、血小板減少以及持續性血清抗磷脂抗體（Antiphospholipid antibodies,APA）陽性為主要特征的非炎癥性自身免疫疾病。APS基本病理改變為血管內血栓形成，而不是血管炎，APS臨床表現取決于受累血管的種類、部位和大小，可累及人體所有臟器和系統。靜脈血栓形成以下肢深靜脈最常見，還可見于腎臟、肝臟和視網膜，動脈血栓多見于腦及上肢。胎盤血管血栓導致胎盤功能不全，可引起習慣性流產、早產、死胎；但原發性APS并發腎臟損害未見文獻報道，可能與發病率低有關。本例患者既有明顯肌肉受累，也并發自然流產，提示臨床表現及治療的復雜性；抗JO-1 抗體為PM特異性抗體之一，抗JO-1 抗體與PM合并肺間質病變（ILD）相關，在抗JO-1 抗體陽性的PM患者中，ILD的發生率可高達66%～73.3%[10]。本例患者HRCT示雙肺纖維化，合并肺間質病變；APS中aCL抗體、抗β2-GP1 抗體和LA的陽性率分別為61.5%、61.5%和35.4%，其所針對的靶抗原可為組織型纖溶酶原激活劑、β2糖蛋白1、凝血酶／凝血酶原、纖溶酶／纖溶酶原、血栓調節素和蛋白C等凝血過程相關因子。APL可能一方面通過與凝血酶、蛋白C的結合而抑制凝血途徑的負反饋調節環路，促進血栓的形成；另一方面，也可能是更重要的機制為高親和力抗纖溶酶抗體可抑制纖溶酶的活性，從而降低纖溶系統對纖維蛋白的降解作用而促進血栓形成[11]。對高危人群，必須排除APA假陽性，如感染[12]等。有研究已確定APA的基因位點[13]，基因檢測是否應該列入產前檢查值得期待，同時綜合APA評分對血栓形成是一個可靠預測指標[14]。所以綜合分析，早期、正確的診斷和及時的抗凝治療能預防血栓復發，提高胎兒存活率及改善母親預后[15]。本例患者抗aCL抗體顯著升高，推測與2 年前自然流產相關，但目前無APS臨床表現，是否積極抗凝治療及如何監測需要進一步研究。補體系統與APS及PM相關性小，但在本例患者，補體C3 水平下降，提示補體系統激活，免疫功能紊亂嚴重，可能參與腎臟損害，且ANA 1∶100 陽性、抗SSA抗體+、抗Rib抗體+++，如果病情繼續進展，是否會重疊系統性紅斑狼瘡，需密切隨訪，并加強對系統性內臟病變監測。治療PM用糖皮質激素及免疫抑制劑，APS患者一般單純抗凝治療，嚴重患者需使用免疫球蛋白。本例患者聯合使用強的松、環磷酰胺及羥氯喹治療，病情好轉，但其遠期預后尚待進一步觀察，如何監測、評估病情活動狀態，是否抗凝治療及再次妊娠時機也需要繼續研究。總之，PM重疊APS在臨床少見，提高對本病的認識對于改善患者預后具有重要意義。

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