慢性病社區干預路徑探究

浙江省仙居縣白塔中心衛生院 浙江 臺州 317300

慢性病社區干預路徑探究

鄭建敏

浙江省仙居縣白塔中心衛生院 浙江 臺州 317300

目的：研究社區對慢性病的干預措施，提升社區對慢性病的規范化預防水平。方法我社區根據過去的干預路徑經驗，對慢性病社區干預的長度、時間、動態監測、周期等指標進行篩選，改變原有的路徑書版本設計，提升社區干預路徑水平。結果醫生對慢性病的每一步干預措施都有章可循，患者版的路徑書讓患者全年度都有計劃的進行干預，能夠積極的配合各項干預措施。結論慢性病社區干預路徑的創建和研究能夠發揮引領航作用。

慢性病；社區干預；臨床路徑

我社區選擇本地區退休干部以及配偶作為干預對象，研究腦血管病、冠心病、骨質疏松癥以及糖尿病等4種疾病慢性病，有組織、有計劃、有針對性的對所選人員進行社區規范化干預，獲得了很好的干預效果。得到了周圍群眾的肯定以及歡迎，這對穩定社區人群的健康狀態發揮了積極的作用[1]。但是仍然具備依從性不完善的現象愛那個，為了逐漸的提升慢性病社區干預效果。我社區根據過去的干預路徑經驗，對慢性病社區干預的長度、時間、動態監測、周期等指標進行篩選，改變原有的路徑書版本設計，提升社區干預路徑水平，現報告如下。

1.研究慢性病社區干預路徑的必要性

1.1 社區慢性病發病率高，慢性病干預工作落實不到位 相關報道指出，上海某社區成年人糖尿病患病率為10%，北京為4%。胡善聯等學者研究指出，我國糖尿病患者數量逐漸增加的主要原因是居民生活方式的轉變以及人口老齡化現象突出。鄧應梅等學者指出，北京城鄉老年人患有慢性病的幾率為71%，其中一半以上同時存在至少兩種慢性病。社區老年人患病數量逐漸增多的疾病有：高血壓、骨關節病、腦卒中、冠心病、糖尿病以及白內障等等。現今，我國社區慢性病干預工作開展尚需完善，發展仍不平衡[2]。發達國家以及地區由于中下等城市以及農村。然而即便在大城市中每個社區對慢性病的干預質量、水平也有明顯的差異。

1.2 社區慢性病人群就醫主觀性強，依從性較差 (1)就診的主觀隨意性大。在開展干預工作前，本文所選的小區患者對所患疾病的管理缺乏規范化就診意識。大多數患者不了解就診監測的客觀指標、就診周期、干預調理措施等等。慢性病患者就診行為常常出現在自身出現明顯不適癥狀、癥狀不緩解或者有閑暇時間時。大多數患者選擇直接到三級醫院就診，這類患者占50%以上。能夠遵照社區醫生囑咐按時會社區就診的人員很少。(2)就診人群健康知識知曉率低。實施干預前，腦血管病、冠心病、糖尿病三組人員對健康知識的知曉率分別為20.0%、65.9%以及40.6%。從依從性方面進行分析，以糖尿病患者進行分析，只有42.5%。

1.3 社區慢性病干預無路徑引導，規范化、標準化問題突出 (1)社區醫療機構對社區慢性病還沒有明確的路徑可循。(2)社區醫療機構還沒有慢性病院前系統干預指南，各醫療機構中都處于探索的情況[3]。

1.4 社區醫療機構慢性病缺乏專業的慢性病干預人才隊伍，干預不規范 現今國內社區醫療機構慢性病干預主要有兩個影響因素：(1)社區慢性病干預機構整體臨床研究能力較低，對慢性病干預的水平還比較低下；(2)社區慢性病干預隊伍素質較低，對社區慢性病干預的質量產生明顯影響，同時降低社區對慢性病的影響水平和效果。

2.慢性病社區干預路徑的應用與設計

2.1 路徑的設計原則 社區慢性病管理為一個持續的、長期的過程，但是具有不穩定性和依從性。以周期長度為李，社區對慢性病管理單位選擇為年，如為住院患者則以天為臨床路徑的時間單元[4]。以依從性為例，住院患者時在醫護人員、醫療機構的密切管理及監督下實施干預措施，然而社區慢性病患者的干預計劃主要為患者的醫務人員的指導并不是控制下實施，需要患者自覺實施。

2.2 路徑書的主要內容 路徑書主要是指患者的一般資料、診斷、簡要病情、干預路徑起止時間、干預措施、復診時間、變異情況、復查項目、變異處理等等。其中一般資料、復診時間、診斷意見以及復查項目都經過了標注啊設計。依據為《診斷治愈好轉標準》、《醫療護理技術操作常規》、國際疾病分類ICD-10。

2.3 路徑處理及變異 患者在執行路徑時，當存在多種變異情況下，實施干預路徑的責任醫師均需要立即進行分析，同時根據具體情況進行相應的處理措施，將變異處理方案以及變異情況記錄在案，這樣有利于不斷的評估和總結。

2.4 路徑書的應用 通過對糖尿病患者實施社區干預路徑，所獲得的效果仍然需要實踐和時間的炎癥，從現今的結果可以得出，大多患者的反應相對較好，得到了醫生及患者的肯定。

3.小結

社區慢性病干預效果的優勢和劣勢，主要與以下三種因素相關：(1)慢性病干預的規范化方案。本文作者將干預工作計劃通過路徑書的形式記錄下來，尤其是干預治療、動態監測計劃的調整計劃等，讓干預組的醫師能夠明確整個干預計劃。(2)干預組織的人才隊伍和帶頭人。社區慢性病干預組織對社區慢性病干預事業引起重視，同時具備鍥而不舍的精神，能夠很好的組織管理慢性病，具備豐富的臨床經驗，這是社區慢性病干預成功的重點內容。(3)慢性病干預實施路徑以及干預效果具有直接的關系。通過實施路徑管理后，患者根據路徑方案，實施整個動態監測，這樣有效的提升了干預路徑的完成率。社區慢性病干預路徑的實施，將一種全新的慢性病管理模式存在，這也會很好的影響社區對慢性病的管理工作。

[1]王亞平,王志忠,李國強等,司馬欣元.關于糖尿病社區干預路徑的研究[J].中國預防醫學雜志.2010，24(11)：521-522

[2]王鐵根,王亞平,牛麗麗等.心血管病141例社區干預效果分析[J].人民軍醫.2010,36(09)：748-749

[3]樊宬誠,林梅,沈雨晴等.社區人群慢性病患病現狀分析及干預[J].科技資訊.2012，33(20)：415-416

[4]馮霞,杜文清,陳虹.社區居民慢性病防治知識的干預效果評價[J].浙江預防醫學.2012,25(07)：964-965

鄭建敏(1972-)，男，單位：浙江省仙居縣白塔中心衛生院，學歷：本科，職務：主冶醫師

R197.6

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1009-6019(2014)12-0319-02