績效考核薪酬制度對社區醫生行為影響的研究

北京大學基礎醫學院 北京 100191

績效考核薪酬制度對社區醫生行為影響的研究

劉德亮

北京大學基礎醫學院 北京 100191

績效考核是目前廣泛用于各種組織的績效管理的重要環節，我國自2009年起在社區衛生服務中心醫生的薪酬制度中引入績效考核制度。績效考核作為一種薪酬支付方式，在一定程度上促進了社區衛生服務的數量和質量，提高了社區醫生的積極性，但由于制度本身的不成熟，還存在考核目標不明確、設計不合理、外部競爭力不足等問題。

績效考核；社區醫生；行為影響

隨著深化醫療改革的不斷推進，社區醫療機構作為基本醫療和公共衛生服務的提供方，顯現出越來越重要的地位，社區醫生作為最直接面對患者的社區工作人員，對基層醫療機構如何發揮其基本醫療和公共衛生服務的作用至關重要。新一輪醫藥衛生體制改革中提出，社區醫院要遵循公益性質和社會效益原則，建立規范的運行機制，施行"收支兩條線"，指出針對醫生薪酬，應完善績效考核制度，有效調動醫務人員的積極性，發揮基層醫療機構的基本醫療服務和公共衛生服務作用。本文將從正反兩方面探討我國現行的績效考核制度可能對社區醫生行為產生的影響。

1.績效考核的積極作用

1.1 提高社區衛生服務的數量

績效考核制度的核心是將醫生提供醫療服務的行為與收入相關聯，其目的之一是實現多勞多得，因而績效考核制度的實行會促進醫生提供衛生服務。一項2012年在北京、鄭州、重慶三城市的調查顯示[1]，與2009年相比，有43.78%的社區醫生認為工作量大幅度增加，40.54%的醫生認為略有增加。

1.2 提高社區衛生服務的質量

績效考核的另一個目的是實現優勞優酬，即在薪酬中體現服務質量的差異，這勢必會促進基層醫療衛生服務質量的提高。韓琤琤[2]等的研究顯示，北京市德勝社區衛生服務中心通過收支兩條線管理改革，實行績效考核與分配制度后，中心平均滿意度為98%，比上年同期增長10.1%。醫生的服務質量得到提升，獲得了居民的認可和信任。

1.3 降低社區衛生服務的費用

績效考核的指標體系中有對門診次均費用的限制，會在一定程度上遏制醫生大處方等過度醫療行為，從而降低社區衛生服務費用。杭州市下城區的調查結果顯示[3]，門診均次費用同比下降了16.2%，康復病住院床日均費用同比下降17.1%。

1.4 提高社區醫生的積極性

績效考核制度可以有效打破衛生機構內部分配和不同衛生機構之間的平均主義。在對重慶市九龍坡區2家社區衛生服務中心績效考核的成效評估中發現[4]，全科醫生之間的績效差異較大，變異系數為0.1988，表明績效工資制度在一定程度上拉開了醫生收入的差距，能夠提高醫生提供服務的積極性。

2.績效考核中存在的問題

2.1 績效考核的目標不明確。

績效考核的目的是實現組織目標，社區衛生服務機構的主要目標是提供初級衛生保健服務。然而各機構在進行內部分配制度改革時，存在著目的定位模糊與偏差，主要表現為績效考核目的定位不明確，僅僅流于形式；在看待個人績效考核結果上，沒有將個人績效考核與組織的績效有機結合起來[5]。

2.2 績效完成存在應付現象

績效考核體系的指標對社區醫生提出了醫療服務和公共衛生服務的雙重要求，增大了社區醫生的工作量和工作壓力，醫生為了增加績效，可能會有應付工作，甚至弄虛作假的行為。2013年對山東省196家基層醫療衛生機構調查發現[6]，健康檔案實施的整體情況為：居民健康檔案建檔率為84.6%，達到國家標準，但是真實檔案僅占抽取檔案的73.2%，而合格檔案比例占81.4%。

2.3 績效分配平均化

由于國內很多社區衛生服務機構并沒有專業的管理人員，社區工作職責多，指標細化困難等原因，再加上中國"講人情"的社會風氣，很多社區衛生機構仍沿襲計劃經濟時期的"平均分配"方案，沒有按工作崗位、工作性質的不同來區分和設計績效考核方案，因此很難調動醫務人員的工作積極性。

相關研究發現[7]，超過80%的醫務人員認為自己的薪酬小于或遠遠小于他們的付出，薪酬不公平感較強；分別有35.0%的人和36.7%的人認為現在的薪酬僅"部分體現"或"幾乎沒有體現"工作的技術含量和技術風險，具有"鼓勵落后，懲罰先進"的嫌疑，容易形成"養懶人"的機制。

2.4 薪酬缺乏外部競爭性

社區衛生服務機構屬事業單位，長期以來沿用事業內部分配標準，導致了員工薪酬和市場價格脫軌。在薪酬總額不足的大環境下，靠績效調整薪酬分配來提高醫生積極性顯得力量不足。在缺乏彈性和競爭力的工資架構下，單位對行業競爭、市場狀況和人才流動等方面的變化顯得束手無策。根據2010年全國衛生財務年報資料計算，2010年城市醫院的人均工資水平為70149.7元，而城市社區衛生服務機構人均工資水平為50 903.1元，遠遠低于醫院。

社區醫生作為基本醫療和公共衛生服務的提供者，如何調動他們在工作中的積極性，促進他們更好地為基層廣大居民提供"適宜的服務"，怎樣通過制定更有效的績效考核制度發揮績效考核工作對醫生行為的監督與激勵作用，都是需要研究的重要課題。

[1]李永斌, 王芳, 劉利群, 等.社區衛生服務機構醫務人員對績效工資制度實施的滿意度和反應性分析[J].中國衛生事業管理, 2013, (3): 172-175.

[2]韓琤琤, 馮億, 劉向紅, 等.德勝社區衛生服務中心實行績效考核與分配制度對社區衛生機構激勵的效果分析[J].中國全科醫學, 2009, 1: 71-74.

[3]蔡延平.實施綜合改革 強化績效考核 促進社區衛生服務發展[J].中國公共衛生管理, 2011, 27(1): 8-11.

[4]趙曉娟.社區衛生服務機構關鍵崗位人員績效考核研究[D].北京協和醫學院：2012.

[5]龔勛, 姚嵐, 陳啟鴻, 等.社區衛生服務中心個人績效考核存在的問題及對策[J].中國衛生經濟, 2007, 26(12): 7-9.

[6]紀建梅.山東省居民健康檔案實施現狀及對策分析[D].山東大學：2013.

[7]周湘濤, 楊同衛, 張新慶.城市社區醫務人員工作滿意度調查分析[J].中國衛生政策研究, 2009, 11: 34-36.

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1009-6019(2014)12-0307-01