淺談基層醫療機構如何做好重性精神病患者隨訪管理工作

1、山東青島即墨市市北醫院 266221；

2、山東青島即墨市七級衛生院 266200；

3、山東青島即墨市市北醫院 266221

淺談基層醫療機構如何做好重性精神病患者隨訪管理工作

胡曉娟1王鵬飛2張靜文3

1、山東青島即墨市市北醫院 266221；

2、山東青島即墨市七級衛生院 266200；

3、山東青島即墨市市北醫院 266221

重性精神病患者作為社會上的一種弱勢群體，急需全社會的關愛和幫助。近幾年，隨著國家基本公共衛生服務工作的順利開展，重性精神疾病患者的隨訪管理工作也在有序的開展，通過基層醫務工作人員的辛勤工作，重性精神病患者也享受到了貼心、便捷的醫療衛生服務，為他們的病情得到有效控制提供了堅強的支持，筆者對基層醫療機構如何做好重性精神病患者的隨訪管理工作淺談幾點自己的建議。

一、重性精神病患者隨訪管理項目職責

(一)服務對象

轄區內診斷明確、在家居住的重性

重性精神疾病患者主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執性精神病、分裂情感障礙等。發病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能導致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社會功能嚴重損害。

(二)職責

1.精神衛生專業機構職責：

(1)負責全市社區精神

衛生服務人員技能培訓；

(2)在全市開展重性精神疾病患者的管理﹑重點人群的心理健康咨詢與指導及心理健康知識宣傳、教育工作；

(3)編制心理健康知識宣傳材料；

(4)定期對社區衛生服務中心(鎮衛生院)的精神衛生服務進行督導、考核。

2.社區衛生服務中心、鎮衛生院職責

⑴落實重性精神病患者管理項目工作方案工作任務；制訂本機構基本公共衛生服務項目重性精神疾病患者管理服務工作制度或工作流程。

⑵配備接受過重性精神疾病管理相關培訓的專/兼職人員。

⑶對轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者建立健康檔案。

⑷對管理患者進行健康體檢。

⑸組織開展本轄區精神衛生健康教育活動(至少2次/年)。

⑹定期與街道(鎮)、派出所、居(村)委會等相關工作人員溝通，互通患者信息，協商管理事宜。

3.社區衛生服務站、村衛生室職責

⑴落實重性精神病患者管理項目工作方案的工作任務。

⑵掌握鎮衛生院提供的轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者信息，并為其建立健康檔案；

⑶對轄區重性精神疾病患者進行隨訪；配合鎮衛生院精防人員對重性精神病患者進行體檢。

⑷根據患者的危險性分級、精神癥狀等情況對患者進行分類干預。

二、項目工作內容

(一)逐級培訓：市級負責對鎮，鎮負責對村級進行逐級培訓。

(二)患者信息管理：在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉入原承擔治療任務的專業醫療衛生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。

(三)隨訪評估：對應管理的重性精神疾病患者每3個月至少隨訪1次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。其中，危險性評估分為6級(0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，

只在家里進行，可以被家人勸說、制止；3級：打砸破壞行為不分場合，針對物品進行，無法在家人勸說后停止；4級：持續的打砸破壞行為不分場合，對物品或人，無法在家人勸說后停止。有時還伴隨自傷或自殺行為；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合)。

(四)分類干預

根據患者的危險性分級、精神癥狀

對患者原有的病情進行評估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等；并根據患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預：

1.對病情穩定(精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定)的患者：若無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。

2.對病情基本穩定(精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于"病情不穩定"和"病情穩定"之間)的患者首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫生取得聯系，或在精神專科醫師指導下治療，經初步處理后觀察2周，若情況趨于穩定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。

3.對病情不穩定(精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病)的患者：建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。

4.每次隨訪根據患者的情況，對患者和家屬都要進行精神衛生方面的健康教育和生活及社會交流技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。

(五)健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監護人或患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、肝功能(血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素)、腎功能(血清肌酐和血尿素氮)、空腹血糖、血脂(高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、膽固醇)和心電圖檢測。

R197.323

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1009-6019(2014)12-0304-02