髂內動脈栓塞治療骨盆骨折伴失血性休克術后早期觀察護理重點

南通大學附屬南通第三人民醫院 江蘇 南通 226006

髂內動脈栓塞治療骨盆骨折伴失血性休克術后早期觀察護理重點

沈洪王小燕

南通大學附屬南通第三人民醫院 江蘇 南通 226006

骨盆骨折；血管栓塞；介入治療；

骨盆骨折由于合并傷多，極易發生大出血。大出血是骨盆骨折最緊急、最嚴重的并發癥，死亡率高達36.4%～54%[1]，我院從2006年3月至2013年12月共救治12例骨盆骨折合并失血性休克患者，經積極輸血、輸液等保守治療無效的情況下，及時行髂內動脈栓塞治療[2]，術后通過醫護人員的精心治療及護理，獲得滿意效果，現將護理體會報告如下：

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例；年齡16歲～72歲 。損傷原因：交通事故7例 ，高處墜落3例，工傷事故2例。12例均表現為創傷性失血性休克并發腹膜后血腫。

1.2 治療方法

患者來院后，即緊急建立2～3條靜脈通道，快速補液、輸血等抗休克治療，同時行深靜脈留置，以便于監測中心靜脈壓和泵入血管活性藥物。經搶救后血壓不升或上升后又下降者，在排除實質性臟器出血后即行髂內動脈造影，明確出血的確切部位，采用明膠海綿對損傷血管進行選擇性栓塞；對于造影未見明顯造影劑外溢，但積極抗休克無效者，行雙側髂內動脈栓塞；經再次動脈造影證實血管完全栓塞后即可拔管，加壓止血包扎穿刺部位。

1.3 結果

本組12例患者中，有9例行選擇性栓塞，3例行雙側髂內動脈主干栓塞。髂內動脈造影和栓塞治療后血壓明顯回升、呼吸平穩、心率下降、輸血量明顯減少、尿量增多，血液動力學明顯改善。1例患者造影后出現一過性血尿，4例腹脹明顯，其余7例無明顯反應。10例病情逐漸好轉，順利度過多臟器功能障礙期而存活，其中有2例出現出現急性腎功能衰竭，經血透后恢復。1例同時合并尿道、直腸損傷患者，后因嚴重感染致多臟器功能衰竭而死亡。1例因同時合并傷嚴重，手術后仍難以止血，而死亡。

2.護理

2.1 術前觀察及護理

對于嚴重創傷患者應遵循高級創傷生命支持流程，貫徹損傷控制性復蘇。密切觀察意識、尿量、生命體征指標等，注意有無口渴、尿少、心率增快、血壓進行性下降、面色蒼白常等休克的早期征象；常規建立2～3條通路擴容，快速輸入等滲鹽水或平衡液等電解質溶液，早期輸液速度可達2000～3000 ml/h，以維持有效循環[3]；在積極抗休克的同時對病人進行全面評估，注意有無腹痛、腹脹、腹膜刺激癥狀，有上述癥狀時，可進行腹腔穿刺，根據抽吸出不凝固血液、渾濁液體、或黃色尿液，盡早發現合并腹腔、盆腔臟器的損傷；患者絕對臥床休息，休克臥位，避免搬動，以免加重內出血。對充分補充血容量后血液動力學仍不穩定，懷疑動脈血管損傷的患者，應積極做好栓塞手術準備，包括穿刺部位皮膚準備，抗過敏及心血管藥等急救藥品和器械、備血等。通知導管室、介入科、血庫等相關科室密切配合。

2.2 術后觀察護理

2.2.1 維持臟器有效灌注的觀察及護理：正確安排補液順序及速度，一般先晶后膠，以加速恢復組織細胞的灌注，改善缺氧。補液最好在中心靜脈壓監測下進行,可有效防止急性肺水腫和心衰的發生[4]。應用血管活性藥，并根據血壓隨時調整劑量。維持血壓在90/60mmHg以上，平均動脈壓維持≥80mmHg以上。密切觀察是否存在：如經大量輸血輸液抗休克治療后患者血流動力學仍不穩定；出現嚴重代謝性酸中毒，血乳酸水平呈上升趨勢。

2.2.2 急性腎功能損傷的觀察及護理：造影劑對腎功能損傷也應注意預防，護理措施中需加快造影劑的排出，注意靜脈補入充足水分以達到水化，并保持電解質平衡，檢查血肌酐功能，如有急性腎功能衰竭可通過透析治療。此外，合并嚴重骨骼肌損傷的患者，觀察尿色、尿量改變和監測血肌紅蛋白等反映腎功能損傷的指標。本組有2例出現急性腎功能衰竭，經血液透析治療，有1例出現一過性血尿，及時處理好轉。

2.2.3 缺氧的觀察及護理：危重患者有效血容量減少會使機體氧供和氧需失衡，導致全身組織缺氧或休克。組織缺氧程度是預測機體發生多器官功能障礙綜合征的主要指標，因此須早起糾正缺氧狀態。本組6例患者術后呼吸急促，給氧，血氧飽和度大于等于90%，動脈血氧分壓≥8.0kPa，逐漸好轉；2例呼吸窘迫而行氣管插管呼吸機輔助通氣，3-5d撤機。

2.2.4 凝血功能異常的觀察及護理：隨著出血量的增多，血液中凝血因子大量消耗，可致難以糾正的失血。重視早期預防或糾正創傷性凝血病，動態監測血小板、凝血酶原時間等化驗指標，注意有創治療處、腹腔等部位有無出血，盡量減少有創檢查及治療，根據醫囑輸注濃縮紅細胞、冰凍血漿，補充新鮮濃縮血小板等。本組有3例出現凝血功能異常，有1例出現難以糾正的出血，最終死亡。

2.2.5 腹內高壓的監測和護理：骨盆骨折大量出血后形成腹膜后巨大血腫，使腹腔內壓力增高，形成腹腔間室綜合征，導致內臟血流及器官功能障礙，嚴重時致患者死亡。膀胱壓力≥25mmHg是個警戒線，應配合醫生積極作腹腔減壓處理。實踐中，護士應及時發現和處理腹脹，密切觀察腹腔內壓力，通過監測膀胱壓力了解實際的腹內壓。本組患者4例腹脹明顯，3例腹內壓力為Ⅰ-Ⅱ級，保守觀察有效，1例Ⅲ級以上>25mmHg，行腹腔減壓術。

2.2.6 穿刺肢體護理：拔除導管后局部壓迫止血20min以上，確定無活動性出血后用多層紗布加壓包扎，局部再以沙袋壓迫6-8h。術后穿刺側下肢制動6h以上。術后24h內注意觀察穿刺部位有無出血、血腫，肢體皮膚顏色、皮溫及肢體血運、檢查足背動脈搏動情況、感覺、疼痛與肢體活動等情況[5]，抬高手術側下肢30°，以減少栓塞劑的反流引起的下肢動脈痙攣和栓塞造成肢體血液循環障礙。本組患者未出現術側患肢的活動性出血。

2.2.7 栓塞后反應的觀察及護理：栓塞后可引起，發熱反應及缺血性疼痛等機體反應[6]。護理上密切觀察發熱規律、特點及伴隨癥狀，及時予對癥處理。本組病人經適當止痛治療及局部對癥處理后，癥狀1～3天均消失。

綜上所述，骨盆骨折伴失血性休克患者行髂內動脈造影和栓塞術的護理，術前術后嚴密觀察病情，積極抗休克維持組織灌注，術后繼續限制性體液、糾正酸中毒、防止腎功能損傷、積極糾正創傷性凝血病，做好腹內高壓的觀察及護理、管理好呼吸道、做好穿刺部位及骨折部位護理，觀察栓塞后反應，防止并發癥的發生，確保病人順利康復的重要保證。

[1]Miller PR, Moore PS, Mansell E, Meredith JW, Chang MC.External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage[J].J Trauma 2003，54:437-443.

[2]陳家志，徐頂初，秦自元.失血性休克術中快速輸液23例分析.中華現代外科學雜志[J].2005,2(18)：1714

[3]朱義用，汪建良.骨盆骨折合并出血性休克的救治.中華創傷骨科雜志，2006，8(11)：1084.1085.

[4]吳在德，吳肇漢.外科學.7版.北京：人民衛生出版社，2008：37.38.

[5]曹偉新，李樂之.外科護理學，第四版.北京：人民衛生出版社，2009,25-34

[6]張華清.急癥病人介入性血管造影的護理.介入放射學雜志[J].2001，10 (2)：115

沈洪，女,43歲，本科,外科護理；副主任護師,護士長

R473.6

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1009-6019(2014)12-0254-01