增補小劑量葉酸預防胎兒神經管缺陷討論

周彥珩 楊淑榮

增補小劑量葉酸預防胎兒神經管缺陷討論

周彥珩 楊淑榮

目的 通過分析育齡婦女增補葉酸對神經管缺陷（neural tuber defects,NTDs）的預防作用和影響增補葉酸相關因素,探討提高葉酸服用率和葉酸知曉水平的有效途徑,為進一步探索提高婦女葉酸增補率以提高增補葉酸預防NTDs效果。方法 對計劃懷孕與非計劃懷孕的育齡婦女孕前-圍孕期增補葉酸。結果 育齡婦女圍孕期增補葉酸可有效預防NTDs，但由于多種因素影響，育齡婦女葉酸增補劑服用依從率較低。結論 育齡婦女孕前-圍孕期增補小劑量葉酸可有效預防NTDs。

葉酸;神經管缺陷;計劃懷孕

目前, 神經管缺陷（neural tuber defects,NTDs）胎兒多數可通過產前檢查和產前篩查等方法確診,并臨床建議終止妊娠。然而終止妊娠會對孕婦身體和心理造成傷害,對家庭和社會帶來負擔。因此NTDs的一級預防尤為重要。國家實施免費增補葉酸預防神經管缺陷項目，主要是為全國準備懷孕的農村婦女在孕前3個月至孕早期3個月免費增補小劑量葉酸，每天補充0.4 mg。

1 資料與方法

1.1 概念

1.1.1 神經管 是胚胎期一種最終發育形成胎兒大腦和脊髓的重要結構[1]。

1.1.2 神經管缺陷(neural tuber defects,NTDs) 是中樞神經系統發育過程中因神經管閉合不全造成的一類先天畸形，主要表現為腦和脊髓的異常，并伴有顱骨和脊柱的異常[1]。

1.1.3 葉酸 是一種不耐熱、低密度的水溶性B族維生素[2]。

1.1.4 計劃懷孕 是指育齡婦女有生育意愿且做了相應準備并在期望時間內懷孕。而非計劃懷孕或稱意外懷孕既包括非意愿妊娠,也包括雖有生育意愿但懷孕時間比期望時間提前或滯后的妊娠。

1.2 資料

1.2.1 全國婦幼衛生監測出生缺陷人群監測系統歷史數據比較顯示

出生情況：2011年出生數330911例，比2010年增加了5.65%；高齡（≥35歲）孕產婦的生育比例為7.3%，較2010年有所增加；本地戶口產婦的生育比例在逐年降低[3]。2012年出生377548例，高齡孕產婦的生育比例為7.26%，本地戶82.38%[4]。

出生缺陷發生情況：人群監測全國64個監測區縣出生缺陷總發生率2011年為183.16／萬，2012年為189.46／萬。2007～2012年間，出生缺陷總發生率呈逐年上升趨勢。而神經管缺陷已退出出生缺陷順位排名的前十位。2012年人群監測前十順位排序為：先天性心臟病、G-6-PD、多指（趾）、總唇裂、馬蹄內翻足、尿道下裂、并指（趾）、小耳和無耳、腦積水、腭裂[4]。

1.2.2 NTDs是遺傳因素和環境因素綜合作用的結果92%的神經管缺陷被認為是多基因遺傳，其次為染色體畸變、基因突變和環境致畸因子所致，葉酸缺乏就是一個已知的有關環境因子[5]。NTDs主要包括無腦畸形、脊柱裂和腦膨出,是造成流產、死胎和兒童殘疾的主要原因之一。

人類神經組織的發生在胚胎第3周，先形成神經板，不久，神經板兩側隆起形成神經褶，中央凹陷為神經溝。第3周末，神經褶從胚體中部開始愈合成神經管。神經管中央的腔分化為腦室和脊髓中央管，前后神經孔于第4周閉合，若不閉合則形成無腦兒和脊髓裂，后者多兼脊柱裂[1]。如果這個時間受到不良因素影響，將發生神經管缺陷。產前超聲檢查對無腦畸形、開放性脊柱裂診斷的準確性和可靠性高。

1.2.3 人體不能合成葉酸 人體所需葉酸全部由食物中攝取，也不能大量在體內儲存葉酸，體內的總量僅5～6mg，在肝臟中貯存量約為全身的1/2。食物中天然葉酸的吸收度是50%，強化食品中葉酸的吸收度是85%，合成葉酸的可吸收度是100%。葉酸參與嘌呤核苷和脫氧胸腺酸的合成以及某些氨基酸的互變等,并與維生素B12共同促進紅細胞的生長和成熟，葉酸缺乏時導致DNA合成障礙，蛋白質合成也受損[2-5]。育齡婦女每天服用小劑量葉酸（0.4mg/d），4周后體內葉酸才能達到正常水平。

1.2.4 NTDs發生的高危因素 并不是所有的NTDs都可以通過葉酸預防。因此，為進一步降低NTDs的發生率，仍需注意其他一些危險因子[6]。

（1）孕婦本身是神經管缺陷患者。

（2）曾妊娠或生育過神經管缺陷兒。

（3）有神經管缺陷的家族史。

（4）母親患有胰島素依賴性糖尿病。

（5）使用抗癲癇藥物，如丙戊 酸、卡馬西平等。

（6）臨床診斷明確的肥胖癥。

（7）孕早期孕婦職業危害：暴露于高溫中，如待續高熱、長時間桑拿等。

2 方法

要求從孕前3個月至孕早期3個月，0.4mg/d,高危待孕婦女(曾生育過神經管缺陷兒或服用抗癲癇藥物的婦女)補充葉酸4mg/d。

計劃懷孕是增補小劑量葉酸的重要前提。有報道,計劃懷孕與育齡婦女懷孕前后良好生活方式和行為,可有效促進神經管缺陷一級預防措施的實施。

3 討論

我國是人口大國，也是出生缺陷高發國家，全國每年新增出生缺陷約90萬例，出生缺陷發生率已成為我國嬰兒死亡和殘疾的主要原因，給社會帶來沉重的經濟負擔，影響家庭和諧幸福，影響國民素質提升。

NTDs是由于神經管胚胎發育時期閉合不良所致。如果在神經管閉合前遇到不良因素，如環境、染色體畸形、基因突變等干擾其發育和分化受影響，導致神經管某段關閉不全或不閉合形成神經管缺陷[7]。2007～2012年監測數據表明，出生缺陷總發生率逐年升高，城市高于農村。高齡產婦的比例在逐年上升。提示總發生率的增加可能與人群環境危險因素的暴露增加有關，如城市工作壓力大、更多接觸電腦、噪音等；此外，產婦年齡相關的出生缺陷及其他不良妊娠結局的發生風險增加；還與出生缺陷的診斷水平有關。

出生缺陷預防工作仍面臨諸多挑戰：鑒于婦女圍受孕期增補葉酸可以有效預防NTDs的初發，目前，幾乎所有國家的衛生部門和相關學術團體均建議準備生育的婦女增補葉酸以預防后NTDs。但人群的葉酸服用率仍長期維持在很低水平[8]。社會公眾預防出生缺陷意識有待進一步提高，強化孕前預防和人群預防，加大優生知識宣傳力度。

作為NTDs一級預防機構的工作者，在免費增補葉酸項目的實施過程中確實感受到一些不容忽視的問題，直接影響著葉酸知識的知曉率、葉酸服用率、依從率。首先，文化程度直接影響育齡婦女對健康教育的理解認知水平；健康教育可以提高育齡婦女葉酸知識的知曉水平；知曉葉酸可以提高葉酸服用率；知曉葉酸并實施計劃懷孕的婦女增補葉酸可提高葉酸服用依從率。

推廣葉酸亟須引起全社會的關注,提倡多部門通過多種方式加強葉酸知識的健康教育,提高葉酸知曉率和葉酸服用率。

免費增補小劑量葉酸項目實施中的難點：

（1）認識不足：農村婦女普遍文化程度低，宣傳培訓不到位和宣傳形式的單一，使農村育齡婦女對獲知葉酸等保健知識存有普及盲區和遺漏，對增補葉酸的重要性認識不足，沒有充分認識到增補葉酸的好處，還有很多人存在觀望、懷疑心理，導致葉酸的發放率、服用率、依從率低。補充葉酸誤區多。誤區一：不少準媽媽，特別是一不小心懷孕的準媽媽認為，反正孕前沒補葉酸，孕后也就免了，不幸哪能那么湊巧降臨。誤區二：只買貴不買對。自補葉酸過量易致流產，目前市面出售的葉酸含量分5mg和0.4mg兩種，前者價格比較貴，很多準媽媽本著“貴的就是好的”，代替孕婦專用葉酸增補劑。誤區三：是藥物反應致停用。個別患者服用葉酸可出現厭食，惡心，腹脹等胃腸道癥狀，因此隨即停用。

(2)流動人口管理：最主要的難題是因外出務工、人口流動頻繁、手機卡號更換頻繁等因素，導致宣傳、發放、隨訪找不到人，給工作的進一步開展帶來極大障礙。對于這個龐大的群體，單靠衛生工作人員的力量是完全不夠的。

（3）非計劃妊娠：意外懷孕由于在完全無準備的狀態下妊娠，錯過了孕前服用的機會，有些婦女到數周后才發現受孕，此時又錯過了孕早期補充葉酸的最佳時間[9]。

（4）責任機制上的缺失：保健人員個人素質影響，葉酸隨訪不規范等問題不可避免，會影響依從率。

（5）發放對象的失真：衛生部把農村婦女作為免費增補葉酸的對象。實際工作中，為了提高葉酸服用率和依從率，城鎮待孕婦女不僅可領免費葉酸，甚至也統計在了農村婦女之列。這樣對于項目實施的主體對象的效果評價會出現失真。

[1] 全國高等醫學專科教材.組織學和胚胎學[M].第25章:神經組織的發生.

[2] 丁全福,戴體俊.藥理學[M].4版.2001:163.

[3] 2011年全國出生缺陷人群監測總結報告[S].全國婦幼衛生監測及年報通訊,2012(6):49.

[4] 2012年出生缺陷人群監測總結報告[S].全國婦幼衛生監測及年報通訊,2013(5):54.

[5] 宮蕊，孟才，孫喜紅，等.計劃懷孕對神經管缺陷一級預防措施實施的影響[J].山東大學學報，2010，48(4)：147-151.

[6] 朱一劍，李新生，馬明福，等.重慶地區孕中期婦女葉酸認知度、維生素B12與神經管畸形的相關性研究[J]現代預防醫學，2014，41（6）：1000-1004.

[7] 程啟航，胡芯端.12881例孕中期婦女神經管缺陷高風險篩查結果分析[J].中國優生與遺傳雜志，2013，21（1）：81.

[8] 任愛國.葉酸預防神經管缺陷[J].北京大學學報醫學版,2014,406（3）：343-346.

[9] 沈麗娟.余姚地區婦女增補葉酸預防神經管缺陷項目實施效果分析[J].中國優生與遺傳雜志，2014，41（6）：113-114.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.112

寧夏 755103 寧夏中寧縣石空鎮中心衛生院 （周彥珩）755100 寧夏中寧縣婦幼保健所 （楊淑榮）