經尿道前列腺汽化電切術后出血43例分析

汪正偉 王煒 宋杰

經尿道前列腺汽化電切術后出血43例分析

汪正偉 王煒 宋杰

目的 分析前列腺汽化電切術后出血的原因以及治療方法。方法 回顧性分析2010年7月～2012年11月成都軍區機關醫院43例前列腺汽化電切術后出血患者的臨床特點、發病部位、發病原因、治療過程以及治療效果，分析總結其發病原因以及治療方法。結果 本組43例患者經準確判定出血部位及出血原因，并實施針對性的止血方案后快速止血。結論 快速準確地判斷出血部位及原因，及時予以局部處理以及藥物治療等針對性療法，可取得滿意的效果。

前列腺汽化電切術后出血；原因分析；治療方法

選取2010年7月～2012年11月成都軍區機關醫院行經尿道前列腺汽化電切治療良性前列腺增生485例，術后發生出血

43例，經及時處理后止血效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例，年齡63～87歲，平均年齡（71.3±5.4）歲。臨床表現以排尿困難、尿潴留為主。按國際前列腺癥狀評分（IPSS）術前22～35分，平均（29.6±5.3）分。生活質量評分(QOL)4～6分，平均（5.4±0.4）分。B超測前列腺重量（按長×寬×高×0.52計算）為26～123g，平均（62.4±36）g。B超測的殘余尿20～180mL，平均（53±31）mL。其中合并高血壓5例，糖尿病4例，慢性支氣管炎并肺氣腫3例，慢性肝功能不全2例，長期口服抗凝藥物6例，血小板減少3例。術前控制血壓、控制血糖及尿糖、改善肺通氣并積極治療肺部感染、尿道感染、停用抗凝藥物、糾正血小板減少、調整肝功能等，麻醉方式采取腰硬聯合麻醉，應用美國STORZ26#電切鏡，電汽化及電凝功率分別為180W、80W，5%甘露醇或5%葡萄糖為沖洗液，灌洗平面距離手術臺約80cm，術后留置22#Foleys三腔尿管，氣囊注水

40mL，牽引壓迫，用膠布將尿管固定于大腿。術后常規檢查血常規及血生化、預防感染、止血、治療膀胱痙攣、軟化大便，6～8h解除尿管牽引，生理鹽水沖洗膀胱，根據沖洗液顏色調整沖洗液速度和時間，術后保留尿管3～6d。

1.2 方法 根據病情采取保守或手術治療。

1.2.1 保守治療 用20mL注射器或50mL專用注射器反復快速沖洗，避免膀胱內血凝塊形成堵塞尿管，改用冰鹽水加快膀胱沖洗液速度及調整沖洗液高度，保持尿管通暢，若尿管堵塞及時更換尿管，增加氣囊注水至45mL，改變尿管牽引角度及牽引力量，補液、輸血、輸新鮮冰凍血漿、處理膀胱痙攣、糾正電解質紊亂、適度應用止血藥。

1.2.2 手術治療 若經上述方法處理后，膀胱沖洗液持續呈鮮紅色、判斷是明顯動脈出血、膀胱內大量血凝塊形成沖洗失敗、膀胱沖洗液顏色逐漸加深者，則立即入手術室，清除膀胱內血凝塊及前列腺手術創面血凝塊后電凝止血。

2 結果

43例經積極治療后均止血成功，其中32例保守治療痊愈，11例因出血速度快，入手術室在電切鏡下清理血凝塊、電凝止血，再次留置尿管2～4d。術后隨診3個月均未出現再次出血。其中術后24h內出血28例，電凝止血8例；24h～1周內7例，電凝止血1例，1周～1個月內5例，電凝止血1例；1～3個月內3例，1例電凝止血。11例再次手術患者中，小于50g前列腺5例，大于50g可前列腺6例；動脈出血8例，A區出血5例，近尿道外括約肌內側頂葉出血2例；靜脈出血3例，其中2例系切開較大靜脈竇，精阜兩側靜脈出血1例。

3 討論

經尿道前列腺汽化電切術治療良性前列腺增生已被廣泛采用[1]，但術后出血仍是最常見的并發癥之一。根據本組資料結合文獻復習，將前列腺術后出血分為術前原因、術中原因、術后原因3個方面。

3.1 術前原因及處理 因前列腺增生系老年患者，常伴有許多內科疾病，如高血壓、糖尿病、慢性肝病、腦梗死、腦萎縮、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性心功能不全等疾病，這些并存的疾病常易導致術后出血，故充分的術前準備是減少術中、術后出血的方面之一。術前口服非那雄胺5mg/d，5～7d可降低術中、術后出血[2]。但5mg/d和10mg/d在減少術中出血和手術時間差異無統計學意義[3]。

3.2 術中原因及處理 術中原因主要有：前列腺手術過程中止血不徹底，尤其對動脈血管或組織切面過深，切穿前列腺外科包膜，切開靜脈竇；切面不平整，出血點被組織覆蓋，不易發現及不易止血；前列腺手術時間過長，術中出血過多，導致大量凝血因子丟失；切除的前列腺組織碎片未清理干凈，堵塞尿管導致引流不暢，使膀胱過度充盈，導致已經凝固的血管再次開放重新出血，并且可引起膀胱痙攣，使前列腺手術創面出血。術中應仔細操作，遇到動脈出血應該延長止血時間，以保證凝血徹底。電汽化過程中保證手術視野清晰，5、7點近精阜前列腺組織我們采用慢刀法，邊切邊汽化，使切除創面形成較深凝固層，手術切面應力爭平整，防止切穿前列腺外科包膜及切開靜脈竇，遇到出血較嚴重的前列腺，應按“分區法”的方式切除，切除的前列腺組織碎片應清理干凈。手術中，沖洗盡組織碎片后再次置入電切鏡“地毯式”檢查，結合本組病例，止血的重點區域在A區、5、7點近精阜前列腺組織及近尿道外括約肌內側頂葉。特別是膀胱頸口更應電凝一圈，因氣囊牽引是不能壓住A區出血的，本組5例中，均因電凝不徹底所致。對前列腺體積較小者也應仔細檢查，我們認為，小于50g的前列腺術后回縮較差，單純靠術后尿管牽引效果不滿意，本組5例小于50g前列腺再次電凝止血患者均發生在本院2010年7月～2011年6月，本研究注重術中止血后，未再次出現二次手術者。切開靜脈竇后應盡快結果手術，尿管氣囊注水40mL后牽引固定，以免術中出血過多或出現電切綜合征。

3.3 術后原因及處理 術后24h內出血多見，常發生在患者回病房不久或數小時內[4]。本組43例中，24h內不論是出血還是再次手術所占比例最高，最為常見,而術后24h～術后3個月再次出血比例相對較低。

手術后出血原因主要有：（1）術后麻醉作用的減弱或消失，尿管、沖洗液、前列腺手術創面的刺激等引起膀胱痙攣，導致前列腺窩的出血。韓振潘等[5]認為幾乎所有前列腺手術的患者均出現不同程度的膀胱痙攣，而術后膀胱痙攣是導致大出血最常見的原因。（2）因尿管質量導致氣囊破裂，尿管脫出。（3）術后護理因素；尿管的固定，沖洗液速度、高度及溫度，尿管的通暢程度亦是引起術后出血等原因。各種原因引起的尿管引流不暢，引起膀胱過度充盈而導致術后出血的比例占2%～5%[6]。（4）術后過早的劇烈活動、便秘，導致已止血的血管重新開放引起出血。（5）術后前列腺創面痂皮的脫落。（6）術后前列腺窩的感染。

術后應保持膀胱沖洗持續通暢，觀察沖洗量與尿管引流量是否一致。若不一致，可能由于前列腺殘留組織或血凝塊堵塞所致，應用20mL注射器或50mL專用沖洗器加壓沖洗，若只能沖入不能抽出，應該及時更換尿管，避免膀胱過度充盈，盡可能吸盡膀胱內血凝塊，同時將氣囊容量增加并改變牽引力量及牽引角度，升高沖洗液高度，換冰鹽水沖洗，并給予鎮痛、解痙、止血、糾正電解質紊亂等治療，術中丟失凝血因子較多者及時輸新鮮冰凍血漿，多數出血可停止。一旦膀胱內大量血凝塊形成沖洗失敗、經以上處理膀胱沖洗液持續呈鮮紅色、判斷是明顯動脈出血者，應立即入手術室處理，靜脈出血者可先觀察等待，并密切監測血液動力學變化。先沖洗盡膀胱內血凝塊，清除前列腺窩創面血凝塊后，在前列腺手術創面進行“地毯式”止血[7]。若發現難以控制的靜脈竇出血，應該立即置入氣囊尿管并重新壓迫止血，并用冰鹽水沖洗，保持引流管通暢。術后應用敏感抗生素，控制前列腺窩感染，可有效縮短前列腺術后出血的程度及時間[8]。本組11例再次手術患者中，動脈出血者8例，其中有1例慢性肝功能不全患者，分別于術后第1天、術后第2天，術后1個月后3次電凝止血。前2次為手術創面彌漫性滲血，后1次系大便干結用力排便后引起12點方向動脈出血。靜脈出血者3例，其中有1例靜脈竇切開較大并且該患者有血小板減少，再次手術、尿管牽引后輸濃紅、冰凍血漿、血小板，升高沖洗液高度，解痙、鎮痛、冬眠等治療，于再次手術后4h出血停止。

前列腺手術1周后患者多表現為尿初或尿末血尿，嚴重出血者較少見，多見于便秘用力排便、過早的劇烈活動、前列腺窩的感染等。前列腺手術創面一般2～3周被新生的粘膜所覆蓋，完全上皮化需3個月左右。術后應口服非那雄胺10mg/d，共30d，對術后血尿的消失有明顯的療效。本組43例中，1周后較嚴重出血有3例。其中1例系大便干結有力排便，2例過早劇烈活動，其中保守治療2例，手術止血1例。術后3個月內應禁忌劇烈運動，并保持大便干燥，積極控制前列腺窩感染，糖尿病患者應控制尿糖在陰性范圍。

盡管前列腺術后出血仍是經尿道前列腺汽化電切術后較常見的并發癥，但經認真、仔細處理，仍能較好控制。充分的術前準備、仔細的術中操作、有效的術后管理均不能忽視。

[1] 彭進泉.經尿道前列腺汽化電切治療前列腺增生200例報告[J].當代醫學，2013，19（23）：115.

[2] 柳建軍，曹軍，許志堅，等.非那雄胺對前列腺增生癥術中及術后出血的治療作用[J].中華泌尿外科雜志，2001，22(8):490-492.

[3] 李民雄，唐正嚴，蘇健，等.非那雄胺對TURP術中術后出血的影響[J].實用預防醫學，2009，16（3）：848-850.

[4] GUO Yinglu.Endoscopic Diagnosis and Treatment of Urologic Diseases[M]. BeiJin:PeKing University Medical Press,2005:84-86.

[5] 韓振潘，李冰清.泌尿外科手術并發癥[M].北京：人民衛生出版社，1993:297.

[6] Madersbacher S，Marberger M.Is transurethral resection of the prostate still justified[J].BJU Int,1999，83:227-237.

[7] 張玉海，邵強.前列腺外科[M].北京：人民衛生出版社，2001：201-283.

[8] ELMalik EM,Ibrabim AI,Gahli AM.Safer transurethral resection of the prostate: coagulating intermittent cutting reduces hemostatic complications[J].Eur Urol，2000，37（2）：199-204.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.053

四川 610011 成都軍區機關醫院泌尿外科 （汪正偉 王煒宋杰）