結石大小與經皮腎取石術中失血量相關性探討

馬逸云 武德能 曾志麟 趙燕嶺

結石大小與經皮腎取石術中失血量相關性探討

馬逸云 武德能 曾志麟 趙燕嶺

目的 探討結石大小與經皮腎術中失血量關系。方法 回顧性分析自2009年9月～2013年2月經皮腎手術425例患者和結石大小與失血量的關系。以患者結石總直徑40mm為標準，將患者分為A、B 2組。結石總直徑≥40mm、多發腎結石在2處以上不同的小盞內為A組，其他為B組。結果 A組患者的平均失血量為（203.42±1.20）mL，B組患者的平均失血量為（198.75±1.80）mL，2組比較差異無統計學意義。結論 結石大小與經皮腎術中失血量沒有顯著相關性。

結石；經皮腎；出血量

經皮腎鏡碎石取石術治療腎及輸尿管上段結石的微創術式，因創傷小、恢復快，在臨床中廣泛應用。我國學者吳開俊等[1]將之引進并使用輸尿管鏡替代腎鏡，發展并改善成為微創經皮腎穿刺取石術。其最主要、最危險的并發癥是術中出血。2006年1月～2010年12月收治的經425例次皮腎取石手術中發生大出血7例(1.65%，7/425)。現就結石大小與經皮腎術中失血量關系進行分析和總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組425例經皮腎手術患者中，男294例，女131例，年齡28～62歲，平均（46.0±2.2）歲。全部病例術前行腹平片加排泄性尿路造影并加拍腹部墊枕的俯臥位片、B超和CT檢查確診：單發腎結石256例，單發輸尿管結石115例，多發性腎結石169例，其中腎結石伴同側輸尿管結石217例。單個結石最大徑（由KUB平片測量）1.5～5.5cm，平均（3.3±0.2）cm。無積水和輕度積水者93例，中、重積水者332例，伴腎功能不全14例，腎旋轉不良2例，合并雙輸尿管12例，膿腎9例，曾作開放性手術取石的復發結石9例，曾行ESWL殘留結石118例。并有糖尿病10例，冠心病8例，腦血管意外9例，高血壓疾患者25例。結石直徑以X線平片的結石影像在計算機上測量，取其最大徑值。對X線片上不能顯像的則以B超結果為標準[2]。結石總直徑≥40mm、多發腎結石在2處以上不同的小盞內為A組。其他為B組。2組比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 儀器 深圳市安健科技有限公司生產的Angell-DR-A-H DR攝影系統和工作站。深圳市開立科技有限公司生產的SonoScape ssi-3000彩色多普勒超聲診斷儀。江西南昌Biote HL-2400血球儀。湛江海濱醫療器械有限公司的HBAPDL-01型氣壓彈道碎石系統。

1.3 方法 首先，閱讀X線片和CT片，了解結石位置和分布、與腎盂、腎盞的關系和結構，采用盲穿、B超定位、小C臂定位，行腎穿刺方法進行經皮腎手術。用腰硬聯合麻醉，先取膀胱截石位，患側輸尿管逆行置F5輸尿管導管，再取俯臥位，用軟墊墊高下腹部，使腰背部成一平面。以11肋間或12肋下，腋后線至肩胛下線之間的區域為穿刺點，閱片確定目標盞，一般以腎臟輪廓影的邊緣為切入點，與目標位置呈30°～60°夾角（即從腎臟穹窿部進入腎集合系統）。余下步驟同常規操作。常規使用F16、F18兩種型號的Peel-away。少數結石較大的用F20 Peelaway。采用德國WolfF8/9.8硬性輸尿管鏡，湛江海濱產氣壓彈道碎石系統，國產精銳液壓灌注泵，沈大電視監視攝像系統。術后輸尿管內常規留置F5-F7雙J管。皮腎造瘺口置F16-18硅膠腎造瘺管。腎造瘺管一般術后6～7d拔除。雙J管術后3～4周拔除。

1.4 觀察指標

1.4.1 失血量評估 術前和術后第1d常規測定血紅蛋白量。失血量(mL)=（術前血紅蛋白含量g/L-術后第1d血紅蛋白含量g/L）/術前血紅蛋白含量g/L×血容量（L）×1000，多次手術取石者以最后1次與術前比較。

1.4.2 大出血判斷 失血量大于20%～30%時為大出血。正常人血液約占體質量的8%，以體質量50kg計，急性失血量800～1200mL在臨床上稱為大出血。本組取30%為參考。

1.5 統計學方法 采用SPSS11.0軟件處理實驗數據，正態計量資料使用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較使用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

A組患者的平均失血量為（203.42±1.20）mL，B組患者的平均失血量為（198.75±1.80）mL，2組比較差異無統計學意義。

3 討論

腔內泌尿外科技術在20世紀70年代末80年代初開始形成，1976年Fernstron和Johannson首先應用腎鏡通過經皮穿刺擴張的腎造瘺通道進行腎孟結石取石術獲得成功[3]，開創了經皮腎鏡取石術，并作為一種取代開放手術的方法迅速地在國外傳播。經皮腎鏡碎石取石術治療腎及輸尿管上段結石的微創術式，因創傷小、恢復快，在臨床中廣泛應用。我國學者吳開俊等將之引進并使用輸尿管鏡替代腎鏡，發展并改善成為微創經皮腎穿刺取石術。其最主要、最危險的并發癥是術中出血。

微創經皮腎鏡碎石取石術中出血自始至終，不可避免，只是出血多少而已，其術中出血量無法精確計量，徐桂彬等[4-5]應用氰化高鐵血紅蛋白法測量沖洗液的血紅蛋白濃度，通過公式計算術中出血量：失血量(mL)=[樣本血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液總量(mL)]／術前患者的血紅蛋白濃度(g/L)。而在實際手術中較難統計，操作難度大，誤差很大；在急性失血時人體血液中的血紅蛋白量并不會立即下降，在24～72h后或補足血容量后，其值才下降。本研究認為：失血量的多小，取術后第1d復查血紅蛋白（或取輸血前血紅蛋白量）和術前檢測的結果進行比較，其下降的比率作為對比的參考值，較為合理[6]。本組采用測定血紅蛋白量，操作者不固定，存在一定的人為誤差。但使用的機器，定期做質控，數據有可比性。

影響微創經皮腎鏡碎石取石術出血的因素很多，其主要并發癥為術中出血，其大出血發生率多家報道為1%左右，魯可權等[7]報道為2.24%，王宇雄等[8]報道為0.71%，本研究統計為1.65%，與文獻報道接近。術中出血的相關因素很多，文獻報道結石大小與出血量呈相關性：結石越大，出血量增多。我們體會結石大小與經皮腎術中出血量并不呈相關性。通過對本組選取的經皮腎手術425例患者和結石大小與失血量的關系。以患者結石總直徑為40mm，將患者分為A、B 2組。結石總直徑≥40mm、多發腎結石在2處以上不同的小盞內為A組，結果顯示，A組患者的平均失血量為（203.42±1.20）mL，B組患者的平均失血量為（198.75±1.80）mL，2組比較差異無統計學意義。綜上所述，結石大小與經皮腎術中失血量不具相關性。

[1] 吳開俊.經皮腎鏡取石術值得關注的問題[J].中華泌尿外科雜志，2008，29（10）：653-655．

[2] 徐桂彬，李遜，何朝輝，等.微創經皮腎鏡取石術出血量影響因素的分析[J].中華泌尿外科雜志，2007，28（7）：456-459．

[3] 黃永新,溫暉.微創PCN輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療腎結石[J].中國內鏡雜志,2009,3(3):96.

[4] Huang YX,Wun H.Treatment of kidney calculi with minimally invasive per cutaneousnephrolithotomyandureterscopypeneumaticlithotripsy[J].ChinaJournal ofEndoscopy,2009,12(3):96.

[5] 曾國華,李遜,吳開俊.微創經皮腎鏡取石術治療孤立腎腎結石[J].中國內鏡雜志,2009,7(9):4-5.

[6] Zeng GH,Li X,Wu KJ.Treatment of solitary kidney calculi with minimally invasivepercutaneousnephrolithotomy[J].ChinaJournalofEndosco py,2009,4(9):4-5.

[7] 魯可權，程香玲，許承斌.經皮腎鏡取石術大出血的原因及臨床處理[J].醫學臨床研究，2012，29（9）：1703-1705．

[8] 王宇雄，李遜，吳開俊，等.經皮腎穿刺取石術并發大出血的分析及對策[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21（2）：96-97．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.021

廣西 541213 桂林八里街醫院結石專科住院部 （馬逸云 曾志麟 趙燕嶺） 桂林市第五人民醫院泌尿外科 （武德能）