膽囊切除術中膽管損傷的預防及處理

袁意境

膽管損傷在膽囊切除術中是較為嚴重的并發癥之一，隨著腹腔鏡膽囊切除術、小切口膽囊切除術和膽管手術的開展，使膽管損傷在膽囊切除術中的發生率逐步上升，如果處理不合理和延誤判斷會嚴重的影響患者的生活質量，給患者帶來多次手術的痛苦和經濟上的負擔，嚴重的會造成患者死亡、肝衰竭、膽汁性肝硬化[1]。本研究對膽囊切除術中膽管損傷的預防和處理進行了分析，對膽囊切除術中膽管損傷的原因、預防以及處理措施進行了探討，證明進行有效的預防和處理可以避免在膽囊切除術中發生膽管損傷，有效提高臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年6月-2012年3月在本院由于單純膽囊切除術導致的膽管損傷的64 例患者的完整臨床資料。其中男34 例，女30 例；最小年齡為60 歲，最大年齡為83 歲，平均年齡為（72.16±4.27）歲。其中腹腔鏡膽囊切除術損傷者有11 例，占17.19%；急診手術損傷者53 例，占82.81%。膽管損傷類型：3 例膽總管與膽囊管交匯處撕裂，3 例膽囊管拔斷，5 例肝總管電灼傷，8 例右肝管電灼傷，9 例迷走副肝管與肝管損傷，6 例右肝管橫斷，16 例膽總管橫斷，14 例高位膽管損傷。

1.2 方法 本組64 例患者中35 例采用膽管空Roux-Y內引流術，6 例拆除膽管縫線，12 例采用膽管修補聯合T管引流，11例采用膽總管十二指腸吻合。

1.3 觀察指標 治療期間對所有患者的臨床癥狀（啰音、紫紺、呼吸、痰量、咳嗽）和肺部感染灶的消退情況以及抗生素的使用時間長短進行觀察。

1.4 療效判斷[2]優：無癥狀；良：偶有膽管炎癥狀；差：膽管炎反復發作，膽管再次狹窄。總有效率＝（優例數+良例數）/本組例數×100%。

2 結果

本組患者均進行為期6 個月～1年的隨訪，其中療效優（無癥狀）41 例，占64.06%；良（偶有膽管炎癥狀）20 例，占31.25%；差（膽管炎反復發作，膽管再次狹窄）3 例，占4.69%，優良率為95.31%。其中有3 例患者由于膽管極細而在隨訪過程中出現膽管狹窄現象，給予膽腸吻合、T管支撐引流。

3 討論

3.1 膽囊切除術中膽管損傷的發病原因 導致膽囊切除術膽管損傷的原因有很多種，在本次所選取的發送膽囊切除術中膽管損傷患者中由于手術中對膽囊的牽拉度過大引發15 例；手術中沒有將手術的視野進行良好的暴露，麻醉效果沒有達到理想的肌肉松弛效果引發12 例；手術操作者的手術經驗不足，在操作時動作較粗暴，對自己過分自信引發18 例；膽囊的三角處發生瘢痕、粘連、炎性水腫的病癥，導致解剖結構紊亂引發11 例；膽管解剖變異引發8 例。

因為患者伴有肥胖的現象，導致手術的切口無法合理的進行選擇，而盲目的操作、手術視野沒有充分的暴露、照明的效果不佳、肌肉麻醉的效果不好、過度的追求小創口等都會造成膽管損傷。

發生膽囊炎時會發生致密粘連、質脆、水腫、充血等現象，Mirrizi綜合征、Calot三角的炎癥性粘連、膽囊頸部結石嵌頓等膽囊局部的病變會增加膽管損傷的發生和增加膽囊切除術的困難。

膽管解剖的變異現象較為易見，主要有行經不典型的肝右動脈、異常起始、右側副肝管的切口較低、膽囊管的位置發生變異等都會發生膽總管的誤傷。在進行膽囊切除術時，鉗夾、切斷過度的對膽囊管進行牽拉或者是沒有注意膽總管和膽囊管之間的聯系都會對膽總管造成誤傷的現象[3-4]。

3.2 膽囊切除術中膽管損傷的預防 對膽道系統的常見變異特點和正常解剖要熟練的掌握，對膽道解剖的變異要注意觀察。在膽囊切除手術中要對膽囊的三角區解剖結構進行了解，如沒有對肝總管、膽囊管、膽總管三者的聯系進行明確之間，不可以輕易地對任何管道進行切斷和結扎，尤其是在進行牽拉分離的過程中，要對三管之間的關系反復明確后再對膽囊管進行合理的處理[5]。在進行手術時要使手術的視野充分暴露，使手術可以在直視下進行；不要在內臟膨出、腹肌緊張、麻醉不良或者是過度的追求小創口的情況下進行手術；在手術中要對“一壺腹”和“三管”的聯系進行明確后在進行膽囊管的手術，使膽囊管在無張力的情況下進行切斷、結扎的處理；在手術中要對大出血的現象做出及時的處理，不可以進行盲目慌亂的亂夾亂縫處理；對麻醉不理想的患者應及時的進行改正[6]。

3.3 膽囊切除術中膽管損傷的處理 按照不同類型的損傷情況對膽管損傷選擇適當的措施。如膽管壁進行部分切除是膽管壁的缺損較大時，要對受損的膽管段進行切除，在進行膽管空腸的吻合術；如出現膽管橫斷的現象，膽管的斷端應在附近的位置，局部的炎癥水腫不明顯時，可以進行膽管的端端吻合手術，之后在進行膽腸的吻合術；如膽囊管發生撕裂時使膽管壁發生損傷，損傷的程度一般較輕，可以防止T管支架進行引流，直接進行修復手術；如在手術后晚期出現膽管壁發生部分橫斷或者是斷裂現象，可以進行膽管的端端吻合手術或者是局部修補手術，防止T管之間進行引流；膽管損傷手術中要進行及時的判斷，進行修復，在進行縫扎線或者是拆除結扎后，膽管可以進行恢復，大多數不用放置T管支架進行支撐處理[7-8]。

經本研究表明，對本院由于單純膽囊切除術導致的膽管損傷的64 例患者的臨床資料進行為期6 個月-1年的隨訪分析得出：療效優（無癥狀）41 例，占64.06%；良（偶有膽管炎癥狀）20 例，占31.25%；差（膽管炎反復發作，膽管再次狹窄）3 例，占4.69%，優良率為95.31%。其中有3 例患者由于膽管極細而在隨訪過程中出現膽管狹窄現象，給予膽腸吻合、T管支撐引流進行治療后得到好轉。由此可見，采取有效的預防與處理措施，可以避免在膽囊切除術中發生膽管損傷，并且有效提高臨床療效。

[1]中華醫學會外科學分會膽道外科學組．膽管損傷的預防與治療指南[J]．中華消化外科雜志，2008，7（4）：260-266．

[2]葉文峰，黎家元，李津，等．腹腔鏡膽囊切除術后膽漏及膽管損傷的臨床分析與對策探討[J]．中國醫藥導刊，2012，14（6）：952，954．

[3]李強，劉勇，劉延生，等．腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷21 例分析[J]．當代醫學，2010，16（26）：51．

[4]劉金火.腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的預防及處理[J].肝膽胰外科雜志,2013,25(2):156-157.

[5]羅云飛.腹腔鏡膽囊切除術的并發癥及預防[J].現代中西醫結合雜志,2013,22(31):3468-3470.

[6]呂波，袁家天，李叔強，等.膽囊切除術中肝外膽管損傷的類型及對策[J].現代臨床醫學，2011，37（5）：359-360.

[7]王錦忠.膽囊切除術中膽管損傷12 例分析[J].中國醫藥指南，2011，9（16）：235-236.

[8]李斌，梅江.醫源性膽管損傷的預防及處理分析[J].中外健康文摘，2013（23）：140-141.