三叉神經痛臨床診斷及治療方法分析

沈勇

三叉神經痛表現為一側三叉神經分布區域內突然出現驟停、刀割樣、閃電樣、燒灼樣的患者常難以忍受的劇烈性疼痛。臨床對其發病原因的研究尚未得出明確的結論，僅停留在腦神經病變引發的層面。該病的發病率較高，相關統計學數據顯示，本病每年約3～5/10 萬人發病,多見于女性，與年齡具有相關性，且呈逐年上升趨勢[1－2]。根據臨床癥狀不難對三叉神經痛做出診斷，但由于導致該病的原因較多，單純的治療方法雖然能夠暫時解除患者的痛苦，但其復發率較高。目前臨床上常用的治療方法有藥物治療、封閉治療、射頻治療及中醫的針灸治療等，各療法各有優勢，需根據患者具體情況選擇適宜的療法或聯合應用多種療法，從而確保臨床療效。

1 三叉神經痛的診斷

三叉神經痛的診斷是治療的基礎，準確的診斷對臨床治療方式及療效均有重要的價值。具體的診斷方法包括癥狀與體征診斷和鑒別診斷。

1.1 癥狀與體征診斷

1.1.1 公認診斷標準 三叉神經痛以劇烈的疼痛為主要臨床癥狀，疼痛的發作特點如下：（1）疼痛次數：發作期疼痛每天發作1 次或多次，次數不固定，疼痛時間不固定；間歇期無典型的癥狀；（2）疼痛的部位：臨床研究數據顯示三叉神經以上頜支部位疼痛最高，約占所有病例的60%，而約30%的患者為下頜支疼痛，其他部位較為罕見[3]。疼痛常從口角呈放射性波及同側面部及耳、眼，嚴重者會波及頭部；（3）疼痛性質：疼痛呈現刀割樣、閃電樣、燒灼樣的患者常難以忍受的陣發性劇烈性疼痛；（4）疼痛的特點：疼痛處有明顯的板擊點，疼痛呈明顯的周期性，間歇期無典型癥狀，且可以持續幾個月[4]；（5）病史及檢查：患者常有視神經炎等神經性疾病病史，面部檢查常出現面部麻木、角膜反射消失，輔以頭顱X線片檢查具有重要的診斷意義。

1.1.2 診斷標準新進展 Bonezzi等通過對于三叉神經痛女性患者行三叉神經根切斷術后，發現患者出現上、下頜神經分布區域出現燒灼性疼痛，對其進行面部感覺、皮膚活檢等檢查后，提出三叉神經根切斷術后痛覺喪失診斷可利用皮膚活檢和激光誘發電位來確診[5],其結果尚需大樣本病例進一步證實。

Smolia等提出，在判斷疼痛產生的來源是否與三叉神經有關時，可通過檢查神經血管感受器分布區而實現，其通過研究發現三叉神經節以及上、下頜神經末梢的活性，可隨著年齡和血管病變而逐漸增強，故而提出上述觀點[6]。

Moisset等則通過選擇三叉神經痛患者與正常人群為研究對象，對其進行功能磁共振成像（fMRI）檢測，在試驗中輕觸扳機點以誘發疼痛，結果發現：誘發出疼痛的患者，其機制可能與第1、2軀體感覺皮層、丘腦、扣帶回皮質前方、島葉、額前區和腦干的活躍程度有關。而進行相應的干預后再次進行檢測，其表現與正常人群相同，基于此，該研究者提出

fMRI在反映機械性異常疼痛誘發三叉神經痛的痛覺感知和調節時,其大腦變化是可逆的[7]。

Azma等提出特定神經激膚1 受體（NKIRs）mRNA的表達水平可反映神經病理性疼痛在急性炎癥的變化,但其是否能作為神經炎的生物標記需要進一步探討[8]。Paul等則通過向坐骨神經內注射阿霉素干預原發性周圍神經脫髓鞘,結果發現，該治療對表現為異常性疼痛的患者有效,而對繼發性周圍神經脫髓鞘導致的疼痛卻無效[9]。故而，提示我們在臨床治療神經病理性疼痛的過程中,必須根據患者的情況進行綜合考慮，尤其是應注意其罹患疼痛的成因。

1.2 鑒別診斷 臨床上容易與三叉神經痛混淆的疾病有繼發性三叉神經痛、多發性硬化、橋腦小腦角腫瘤、牙痛、三叉神經炎、舌咽神經、蝶腭神經痛及橋腦小腦角腫瘤等。因此需對三叉神經痛與上述疾病進行鑒別診斷，具體診斷方式如下：（1）三叉神經炎：疼痛呈持續性，壓迫神經時疼痛明顯加劇，常伴有三叉神經感覺和運動功能減退，且發病前常有病毒感染、炎癥及糖尿病等內科疾病病史[3]；（2）繼發性三叉神經痛：常因顱底部腫瘤引發，結合頭部CT檢查進行鑒別，一旦確診需立即進行治療，以防導致不良的預后；（3）多發性硬化：該病的疼痛常發生于雙側三叉神經部位；（4）牙痛：疼痛呈現持續性，疼痛部位局限在齒齦部，不受外來因素影響，借助X線檢查可以進行鑒別；（5）其他疾病：橋腦小腦角腫瘤、三叉神經纖維瘤、基底動脈擴張、舌咽神經痛及蝶腭神經痛等疾病均有面部三叉神經分布部位疼痛的癥狀，但各具其它典型的癥狀，根據臨床癥狀及相關檢查結果，可以進行鑒別診斷[10]。

相較于傳統教學方式，此種教學方式更為重視學生的主體地位，因此教師需轉變由課堂主導者轉變為引導者，指導學生主動進行學習。學生在完成既定任務之后，教師需激發學生學習積極性。此種教學方式對教師專業能力、專業素質等要求較高，因此教師需通過學習不斷豐富自己的知識，提高自己的專業能力及專業素質。

2 治療方法

2.1 藥物治療 三叉神經痛作為一種慢性疼痛綜合征，對其進行藥物治療目前通常被作為首選治療措施，其治療初期具有操作方便，見效快，價格低的優勢，但可供患者長期使用且安全性高的藥物則較少，目前臨床對三叉神經痛的治療輕者僅給予止痛藥物，重者則在止痛藥物的同時給予抗癲癇藥進行治療，其藥物多為以下幾種。

卡馬西平：是目前公認的治療原發性三叉神經痛的一線藥物，其主要通過作用于中腦網狀結構丘腦系統，抑制三叉神經脊束核及丘腦中央內側核部位的突觸傳導而發揮療效，按照初始劑量100 mg/次，2 次/d口服給藥；若止痛效果不理想，則逐步增加藥物劑量，最大劑量為600 mg，3 次/d，口服給藥，從而達到緩解疼痛的作用但有學者報道發現：卡馬西平可對70%的原發性三叉神經痛患者發揮完全止痛的作用，可明顯緩解20%患者的主要癥狀[11]，但本藥需要長期、大劑量服用方可維持療效，且容易出現胃腸道反應、共濟失調、嗜睡等不良反應，故而需要定期檢查血象。

苯妥英鈉：屬于現今治療原發性三叉神經痛的二線藥物，是最早使用的抗癲癇藥物，可通過抑制腦干三叉神經脊髓束的突觸傳導，進而增高周圍神經傳導電刺激的興奮閾值而發揮緩解疼痛的功效，按初始劑量100 mg/次，2 次/d，口服給藥；可逐步加量，最大劑量為600 mg/d，臨床研究證實：本藥的止痛效果不如卡馬西平[12],且兩者副作用相類似。

拉莫三嗪:屬于一種新型的抗癲癇藥物,其主要通過抑制腦內興奮性氨基酸-谷氨酸、天門冬氨酸等神經遞質的釋放而發揮作用,已有研究證實：該藥可對N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)導致的細胞損害產生保護作用,從而提示拉莫三嗪的作用機制復雜[13]。同時，此藥的功效與劑量呈現明顯相關性，若劑量超過300 mg/d則可明顯緩解神經病理性疼痛[14]。臨床實踐研究證實：該藥治療三叉神經痛的有效率為62%，且在疼痛緩解程度上優于卡馬西平[15]。

硝西泮：按照每天0.5～2.0 mg的劑量口服硝西泮，必要時可按照5 mg/次，3 次/d口服氯苯氨丁酸，根據臨床癥狀變化逐漸增加給藥量，最大劑量為30 mg/次，3 次/d，連續給藥1～2 周[16]。

維生素B12：按照3000 μg肌內注射給予維生素B12注射液，每周3 次，連續給藥8 周為1 個療程。

2.2 封閉療法 若患者經上述藥物治療仍無明顯療效，或因藥物耐受及作用的影響療效，則可選擇封閉療法進行治療。具體操作方法如下：于神經分支或半月神經節處注入苯酚、無水酒精、甘油等藥物進行神經傳導隔斷，暫時阻斷疼痛的三叉神經分支，以達到緩解疼痛的目的；臨床使用甘油注射較酒精阻斷的持續時間長。治療中應注意藥物的用量，防止出現感覺缺失等副作用。

2.3 射頻治療 射頻治療是治療三叉神經痛的新型療法，適用于藥物及封閉治療無效及年老或體質虛弱無法進行手術治療的患者，該法有效率較高，一般可達90%以上，具體操作如下：在CT或X線導向下將用射頻電極針由半月神經節處插入，通電加熱，當溫度達到65℃時維持1 min，從而將半月板后髓鞘痛溫覺傳導破壞，而不至于損傷髓鞘觸覺傳導功能。對高血壓患者進行射頻治療時，應注意血壓的監測并根據患者情況給予適量的鎮靜劑。

2.4 手術治療 臨床常用的手術治療方式有三叉神經周圍支撕脫術和周圍支高位撕脫術加電熱凝術等，手術治療具有操作簡便、療效顯著等優勢。具體操作如下：（1）三叉神經周圍支撕脫術：撕脫Ⅰ支三叉神經時，需將額支及內側滑車上神經同時撕脫，防止病變發生轉支復發。神經撕脫后使用碎骨渣將骨孔填塞，縫合骨膜封閉骨孔。雖然手術具有較好的療效，但手術破壞了神經的生理功能，因而伴發感覺和知障礙[17]；（2）周圍支高位撕脫術加電熱凝術：單純周圍支撕脫術不能完整將神經從骨管內撕脫。由于三叉神經上頜神經從顱內出圓孔后分支較多，且終末支細，加之其多穿行于骨組織內，給手術操作帶來難度，因此臨床上常聯合電熱凝術進行操作，操作直至疼痛消失為止。此法應用于臨床顯著降低撕脫術的復發率，具有良好的療效。

2.5 伽馬刀放射治療 伽馬刀放射治療主要依據幾何定向原理，應用核磁共振定位神經，而后應用伽馬射線對顱骨特定部位進行選擇性的聚集照射,從而達到使得照射部位的三叉神經發生局部壞死或功能改變的目的。目前，本治療方法中多選擇半月神經節、三叉神經叢以及腦橋區的三叉神經入口區3 個部位，但此方法常導致相關區域感覺異常或感覺麻木等并發癥，其有效率可達90%左右，具有操作簡單，創傷較小的優勢，但其安全性有待進一步探討[18]。

2.6 心理治療 本病的發生多與抑郁、焦慮等情緒障礙有關，故而有學者提出放松、生物反饋、認知與行為治療等心理治療，有利于患者癥狀的改善[19]。

2.7 基因治療 隨著現今治療技術的不斷進步，已有研究發現：三叉神經發作時，某些基因相關肽(CGRP)、腦啡肽、膠質細胞源性神經生長因子(GDNF)發生變化，且與疼痛密切相關[20]，故而有學者通過持續分泌相關遞質發揮鎮痛效果，主要利用HSV-1 載體的嗜神經性特點，從周圍神經導入治療基因靶向定位到三叉神經中樞發揮作用，該項措施具有定位準確、創傷小、操作簡單、副作用小、治療效果好等特點，應用前景較為廣泛。

3 結語

三叉神經痛以三叉神經區域內出現陣發性劇烈疼痛為主癥的神經性疼痛，給患者的工作和生活帶來嚴重的影響。因此對其診治方法的研究具有重要的臨床價值。目前臨床常用的診斷方法有癥狀診斷及鑒別診斷等內容，可以確保診斷的準確性。

目前對三叉神經痛的治療方法除了藥物治療、封閉治療、手術治療及射頻治療等方法外，還有中醫的針灸和穴位注射等療法，這些療法各具優勢，因此臨床需對患者采用綜合診斷，并根據患者的具體情況選擇適宜的治療方法或聯合使用多種療法，方可確保診斷準確性及臨床療效。

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