腹腔鏡遠端胃癌手術的臨床應用

黃進團 黃榮輝 曾玉友 汪 洋

腹腔鏡遠端胃癌手術的臨床應用

黃進團 黃榮輝 曾玉友 汪 洋

目的 總結腹腔鏡遠端胃癌手術的手術經驗及術后并發癥的防治經驗，探討腹腔鏡遠端胃癌手術的手術技巧和安全性。方法 選取行腹腔鏡下遠端胃癌手術的患者33例，觀察患者手術時間、術中出血、術中鄰近器官損傷、術后腹腔引流情況、腹腔感染、吻合口瘺、吻合口狹窄等情況。結果 30例患者均順利完成手術，2例中轉開腹手術，1例腹腔鏡探查后放棄手術治療。平均手術時間（180±20）min；術中出血量平均（130±20）mL；術中損傷橫結腸1例、損傷脾門分支血管2例、損傷胰大血管1例，均術中腹腔鏡下順利處理；術后腹腔引流管引流量平均（150±20）mL；術后出現腹腔感染2例，經抗感染后痊愈；吻合口瘺1例，經腹腔引流后痊愈；吻合口狹窄1例，轉外院經內鏡治療后痊愈；術口感染1例；吻合口出血1例，非手術治療后痊愈。結論 嚴格把握腹腔鏡胃癌手術的手術適應征的同時，術者應具備熟練的腹腔鏡操作技巧及開腹手術能力，腹腔鏡下遠端胃癌手術是安全有效的手術方式。

遠端胃癌；腹腔鏡；手術損傷；安全性；并發癥

隨著腹腔鏡技術的迅速發展，腹腔鏡胃癌手術特別是腹腔鏡遠端胃癌手術已在各大醫院迅速開展，廣泛應用于早期胃癌及部分較早期的進展期胃癌[1]。但因各術者及其團隊操作技能的不同差異，所報道出來的術中損傷及術后并發癥也有一定的差異?；葜菔械谌嗣襻t院開展腹腔鏡下遠端胃癌手術33例，30例順利完成，2例腹腔鏡探查后確診腫瘤分期為T4bN2M0后中轉開腹手術，1例T4bN2M1探查后放棄進一步手術治療。30例均采用腹腔鏡遠端胃切除、D 2/D 2-淋巴清掃、輔助切口ROX-Y胃空腸吻合術式，現將治療經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標準為：（1）胃鏡、超聲胃鏡、病理、影像學（MRI或CT等）等檢查確診遠端胃癌；（2）術前均腹部CT、胸片等輔助檢查未發現遠處轉移及腫瘤侵犯鄰近器官，無手術禁忌癥；（3）手術執行均獲得醫院倫理委員會同意及患者簽字同意。共33例患者入組，包括男19例、女14例；年齡26～70歲，平均年齡（45.0±8.0）歲；其中胃竇癌29例，胃角癌4例；術前腫瘤TNM分期：T1a-T2bN0M0為7例，T2bN1M0為5例，T3a-T3bN0M0為5例，T3a-T3bN1-2M0為9例，T4aN1-2M07例。

1.2 治療方法 手術方法：（1）先行腹腔鏡腹腔探查。患者麻醉后取雙肢分開仰臥位，消毒鋪巾后于臍下切一12 mm切口置穿刺器作觀察孔，建立氣腹，氣壓約12～15 mmHg。置入腹腔鏡，于雙側腹外斜肌外緣肋下2 cm和臍水平各置12和5 mm穿刺器作操作孔，行腹腔探查。如腫瘤未侵犯鄰近器官、無腹膜轉移則行遠端胃癌根治術。（2）游離胃周圍組織及清掃淋巴：游離大網膜、橫結腸系膜前葉及胰腺前包膜；提起胃壁及大網膜，處理胃網膜左血管及胃短血管，清掃第4組淋巴結；分離并結扎胃網膜右血管清掃第6組淋巴結；顯露腹腔干及各分支，清掃第5、12 a、8 a、7、9、11 p周圍淋巴結；游離小網膜同時清掃第1、3組淋巴結。（3）至此腹腔鏡下遠端胃游離完成，撤銷氣腹及腹腔鏡器械，于上腹正中切一長約8～10 cm手術切口入腹，切口用保護套保護。用腹腔鏡直線切割吻合器閉合并切斷十二指腸，殘端用3-0血管縫合線加固；于遠端胃約70%處用直線切割吻合器斷胃，移去標本。（4）行胃空腸Roux-en-Y吻合：于距蔡氏韌帶20 cm處切斷空腸，遠端空腸與殘胃用45-35直線切割吻合器行胃-空腸吻合；在距斷端約50 cm處空腸切開與近端空腸行端-側吻合，用3-0可吸收線全層縫合后間斷加固。（5）沖洗腹腔后留置引流管：于肝下及左側胃空腸吻合處后壁各留一引流管引出體外固定。（6）縫合術野各層。術后治療：術后預防性抗感染、制酸、抑制胃腸液分泌、營養補液、對癥支持治療。

1.3 評價方法 總結、分析該組患者的患者手術時間、術中出血量、術中鄰近器官損傷、術后腹腔引流情況、術后腹腔感染、吻合口瘺、吻合口狹窄等情況，探討腹腔鏡遠端胃癌手術的手術技巧和手術安全性。

2 結果

33例均行腹腔鏡下腹腔探查術，30例順利完成手術，2例腹腔鏡探查確診腫瘤分期為T4bN2M0后中轉開腹手術，1例T4bN2M1探查后放棄進一步手術治療。平均手術時間（180±20）min；術中出血平均（130±20）mL；術中損傷橫結腸1例、損傷脾門分支血管2例、損傷胰大血管1例，均術中腹腔鏡下順利處理；術后腹腔引流平均（150±20）mL；術后出現腹腔感染2例，經抗感染后痊愈；吻合口瘺1例，經腹腔引流后痊愈；吻合口狹窄1例，轉外院經內鏡治療后痊愈；術口感染1例；吻合口出血1例，非手術治療后痊愈。

3 討論

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一[2]，外科手術仍是目前治療胃癌的主要手段[3]。1994年日本醫生Kitano等[4]首次報導了腹腔鏡胃癌手術。從此，在各國專家的不斷探索下腹腔鏡胃癌手術得到蓬勃發展；我國自2007年起發展勢頭迅猛，病例數量迅速積累[5]，為胃癌的治療開辟了另一種新的手術方式。

腹腔鏡遠端胃癌手術最關鍵的問題是手術安全性。本研究實施的30例腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術手術中，出現的手術損傷均為可控性，術中均進行相關處理，術后未出現結腸瘺、腹腔內大出血及胰瘺等術后并發癥；術后出現總并發癥率約20%，偏低于

Huscher報道的的腹腔鏡遠端胃癌術后并發癥發生率26.7%及開放胃癌并發癥率27.6%[6]。術中出現損傷情況主要與患者肥胖（BMI＞25%）、有腹腔炎癥病史所致腹腔粘連及手術第一助手暴露欠清有密切關系。因此，對于基層醫院及該術式的初學者來說，選擇合適的手術病例對手術的安全保證至關重要。另外術者具備熟練的腹腔鏡外科操作基礎、開放胃癌手術技能以及良好的手術團隊是腹腔鏡胃癌手術的必備條件[7]，優秀的扶鏡手能提供清晰的手術術野以及優秀的一助能夠暴露清晰的解剖結構，保證了術者手術操作的準確性，減少誤傷周圍組織；術者具備開放胃癌手術技能是保障術中損傷更改開放手術的最后保障。

在手術過程中最易損傷的血管為幽門下靜脈、胰旁血管及脾血管，此操作過程中助手在暴露時不宜過度牽扯胃及胃網膜，力度必需適中；術者在解剖層次不清晰時不宜用超聲刀進行大塊組織切割，避免血管破損以及破損后超聲刀止血導致的組織二次損傷。術后腹腔感染考慮與術中止血不完全、術后引流不暢以及術后吻合口瘺等關系密切。關于術中出血，除以上操作建議外，對直徑＜2 mm的血管在離斷前均應凝固或凝固時間延長，＞2 mm的血管均應進行良好的脈絡化后于離斷前用血管夾妥善夾閉[8]。30例病例中出現吻合口瘺1例，不排除胃腸重建過程過度離斷營養支血管致吻合口處缺血壞死所致，故重建時應重視小腸系膜血管弓營養支的保護。吻合口狹窄1例，不排除術后吻合處組織炎性增生所致，建議術中減少吻合處反復用絲線縫合加固而增加炎性增生可能。

總之，在術者及其手術團隊具備良好的腹腔鏡操作技能及具備開放胃癌手術技能的情況下，選擇合適的遠端胃癌手術病例，腹腔鏡下行遠端胃癌手術是安全有效的手術方式。

[1] 王士杰，史憲杰．腹腔鏡胃癌根治術的新進展[J]．中華腔鏡外科雜志(電子版)，2012，5(6)：499-450．

[2] 張衍勝，高翔宇．腹腔鏡胃癌根治術的臨床評估[J]．中國實用醫藥, 2014,9(3)：59-60．

[3] 王自強，余佩武，蔡志民，等．腹腔鏡與開腹遠端胃癌根治術同期臨床對比研究[J]．中國實用外科雜志，2006，26(5)：359-363．

[4] Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al．Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J]．Surg Laparosc Endose,1994,4(2)：146-148．

[5] 李國新，牟延裕．腹腔鏡胃癌根治術治療進展期胃癌[J]．臨床外科雜志, 2011,19(12)：807-809．

[6] Huscher CG,Mingoli A,Sgarzini G,et al．Laparoscopic versus ope subtotal gastrectomy for distal gastric cancer ：five-year resrults of a randomized prospective trial[J]．Ann Surg,2005,241(2)：232-237．

[7] 張琳,袁青,薛偉山．經腹腔鏡胃癌根治術55例臨床觀察[J]．臨床外科雜志,2013,21(2)：115-116．

[8] 何裕隆,吳暉．腹腔鏡胃癌根治術的并發癥及防治[J]．中華普外科手術學雜志（電子版）,2013,2(1)：17-21．

Objective The aim of this study was to evaluate the surgical safety and discuss the technical skills of laparoscopic distal gastrectomy with lymphadenectomy for the treatment of gastric cancer, based on our initial experience of postoperative complication management. Methods a total of 33 gastric cancer patients underwent laparoscopic surgery for cancer in our hospital. The clinicopathological characteristics and surgical outcomes were retrospectively collected and analized. Results Except for 3 patients, 30 were successfully underwent laparoscopic distal gastrectomy with D 2 lymph node dissection.Two patients experienced open conversion, and one with diagnostic lapasroscopy. The mean operating time was (180±20) min,and the mean intraoperative blood loss was (120±20) mL. There were 4 cases experienced intraoperative adjacent organ injuries, who were all treated successfully by laparoscopy. The mean amount of postoperative abdominal f l uid drainaged was (150±20) mL,while 2 cases of abdominal infection were presented and cured by conservative therapy. There was 1 case of anastomotic leakage, who was cured by the placement of peritoneal drainage. One patient suffered from anastomotic stenosis, cured by endoscopic invertention in other hospital. Anastomotic bleeding was occurred on one patients and cured by conservative treatment. Conclusion Laparoscopic gastrectomy with lymph node dissection might be a technically feasible and safe procedure for the treatment of gastric cancer patient in experienced teams, however, the surgical indication must be adopted carefully.

Distal gastric cancer; Laparoscopic surgery; Operation injury; Safety; Complication

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.065

廣東 516002 惠州市第三人民醫院普外科 （黃進團 黃榮輝曾玉友 汪洋）