超聲技術在長期頸內靜脈置管的應用價值

羅 飛 王 琰 耿榮華 李 巍

超聲技術在長期頸內靜脈置管的應用價值

羅 飛 王 琰 耿榮華 李 巍

目的 探討超聲技術在長期頸內靜脈置管的臨床應用價值。方法 對47例患者行長期頸內靜脈置管，術中實時監測引導穿刺，術后應用彩色多普勒超聲檢查并發癥的發生。結果 本組患者靜脈穿刺置管成功率100%，所有患者未出現1例動脈損傷、動靜脈瘺及血、氣胸等并發癥。術后9例患者出現并發癥，1例局部滲血，8例血栓形成。結論 超聲技術應用于長期頸內靜脈置管具有成功率高、并發癥少、實用性強等特點，具有很大的臨床應用價值。

頸內靜脈置管；超聲技術；血液透析

近年來，有學者將皮下隧道頸內靜脈留置滌綸雙腔導管作為尿毒癥患者血液透析的長期血管通路，其具有建立后可立即使用、心功能影響小、感染率低等優點，臨床應用越來越廣泛。但在靜脈置管術中、術后會出現一定的并發癥，本研究將超聲技術應用于治療過程中，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2008年9月～2012年1月期間收治的47例長期頸內靜脈置管的尿毒癥患者，男31例，女16例，年齡31～75歲，平均（57.1±18.2）歲。原發病為慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病5例，多囊腎2例。所有患者均因血管條件較差無法行自體血管造瘺手術或內瘺手術失敗而行右頸內靜脈長期留置導管。本組患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 導管留置方法 采用美國GE Logiq 400彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭，頻率7.5～12 MHz。導管選擇美國Quinton公司生產的Permcath帶滌綸環長期雙腔導管。二維超聲觀察右側頸內靜脈的位置、走行、管壁回聲、內徑及血流充盈情況，觀察是否存在血管變異、管腔狹窄、血栓等情況，如有以上情況選擇左側頸內靜脈。操作過程：患者去枕平臥位，頭轉向左側，超聲顯示右側頸內靜脈長軸確定穿刺點并標記。常規消毒皮膚、鋪巾，2%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺探頭用無菌橡膠套包裹，無菌耦合劑涂抹探頭，超聲實時監測穿刺針進針路徑，刺穿靜脈前壁（靜脈內徑小于3 mm時當穿刺針尖達靜脈前壁時囑患者進行Valsalva動作，靜脈回流壓力增加，管腔內徑增寬，快速突破靜脈前壁），回抽見暗紅色血液后置入導絲，固定并保護好導絲，根據導管的長度確定皮膚切口，行皮下隧道。用隧道針將導管引入穿刺部位，將擴張器沿著導絲擴張，以帶鞘擴張器置入，抽取導絲和鞘蕊，保留外鞘置入雙腔導管，邊送導管邊撕開鞘，打開動靜脈端，回抽可見靜脈血，證實頸內靜脈雙腔導管插入成功。將導管內血液用生理鹽水沖干凈，用肝素封管，縫合傷口，無菌紗布包扎。

1.3 并發癥監測 應用彩色多普勒超聲從三個方面監測并發癥的發生：（1）二維超聲觀察穿刺點及皮下隧道周圍軟組織厚度、回聲變化，觀察是否發生局部滲血；（2）觀察導管周圍及頸內靜脈有無血栓形成、血栓的大小范圍、形態及通過血栓的內部回聲估計血栓形成的時間；（3）導管動脈端血流不暢時向導管內注入超聲造影劑SonoVue混懸液，利用諧波技術，實時動態觀察導管內造影劑增強信號充盈顯示過程，觀察有無附壁血栓形成。

2 結果

2.1 本組47例患者行右側頸內靜脈置管，100%穿刺成功，其中45例1次穿刺成功，2例第2次穿刺成功。未出現1例動脈損傷、動靜脈瘺及血、氣胸等。

2.2 術后并發癥及處理 1例穿刺點周圍軟組織局限性增厚、可見回聲減低區，考慮局部滲血，按壓10 min后消失；4例靜脈內可見實質性無回聲或低回聲，考慮為急性血栓形成，范圍較大，先植入腔靜脈濾器，后行右側股靜脈插管溶栓治療，1周內血栓完全溶解取出濾器；1例靜脈內可見偏強回聲團，考慮為慢性血栓形成，更換透析管行左側頸內靜脈置管；3例超聲造影顯示導管內徑變細，考慮導管內附壁血栓形成，給予尿激酶10萬U加入0.9%氯化鈉注射液2～3 mL注入導管內，保留30 min，然后用生理鹽水沖洗導管，超聲造影顯示管腔內徑增寬，血流通暢。

3 討論

尿毒癥患者血液長期處于高凝狀態、貧血、毒素堆積及反復透析穿刺使血管內皮損傷，彈性減弱、變硬，易引起內瘺的狹窄甚至閉塞，長期中心靜脈導管建立后可立即使用，對心臟的血流動力學影響小，加上不需忍受每次透析穿刺的痛苦，感染率低等優點，患者容易接受，臨床應用越來越廣泛，成為內瘺失敗或血管造瘺困難患者血液透析的主要血管通路之一，據報道美國透析人群中，使用半永久性靜脈置管數患者已占14%～17%[1]。

長期雙腔導管置入包括頸內靜脈穿刺置管術和皮下隧道的建立，關鍵技術是靜脈置管術。右側頸內靜脈因解剖結構特點可將導管直接置于上腔靜脈和右房連接處，且血流量豐富，作為靜脈穿刺置管術首選靜脈[2]。傳統的右側頸內靜脈穿刺依靠可見或可觸及的解剖標志進行盲穿，但頸內靜脈變異較大[3-4]、管腔內徑粗細不對稱、肥胖等多因素降低穿刺成功率，并可造成頸動脈損傷、血氣胸、乳糜胸、血腫等并發癥，嚴重者甚至危及患者生命[5]。超聲能了解頸內靜脈走行并標記穿刺點，術中實時動態觀察針尖突破靜脈前壁的整個過程，確認導絲置入靜脈內。尿毒癥多伴有貧血癥狀，血容量減低，靜脈內徑變細，本組4例患者呼氣末靜脈前后壁幾乎相貼，術中當穿刺針尖到達靜脈前壁時囑患者進行Valsalva動作，靜脈回流壓力增加，管腔內徑明顯增寬，快速突破靜脈前壁穩定穿刺針置入導絲，超聲動態監測可避免管腔內徑較細時穿刺會貫穿靜脈前后壁，形成血管周圍血腫，或回抽不見靜脈血，加深穿刺深度損傷周圍組織。頸內靜脈血栓形成盲穿時穿刺回抽無血，繼續往深處穿刺，會造成頸內靜脈或椎靜脈破裂[6]，超聲可清晰顯示靜脈管腔內有無異常回聲，如有血栓形成術前應改變穿刺目標靜脈，選擇左側頸內靜脈或股靜脈，并且穿刺有血栓的靜脈時可誘發血栓脫落發生肺栓塞，危及生命。本組患者均在超聲實時監測下完成頸內靜脈穿刺置管，成功率100%，術中無1例并發癥發生。

尿毒癥患者血液長期處于高凝狀態，纖溶系統活性降低，靜脈置管又直接損傷了血管內膜及內皮細胞，同時靜脈內導管作為一種異物長期存在，多因素促近血栓的形成，常附著于導管周圍、導管內或積聚于靜脈腔內。彩色多普勒超聲可清楚顯示血栓的形成、靜脈腔內徑的變化，有報道彩色多普勒超聲監測血管通路的血栓形成或血管狹窄，準確性和血管造影相近[7]，尤其是本研究將超聲造影和諧波技術應用于導管內檢查，更能清晰判斷附壁血栓的存在及殘余管腔內徑的大小范圍，本組8例術后超聲檢查發現血栓形成。超聲能根據血栓的內部回聲和形態估計血栓形成的時間，急性血栓（2周以內）通常呈低回聲或無回聲，部分新鮮血栓不能吸附于靜脈管壁，近心端可在管腔內呈游離狀態，操作時可實時觀察到血栓游離端隨血流擺動，血栓容易脫落引起肺栓塞，此時應盡快植入腔靜脈濾器，同時行溶栓治療；慢性血栓（大于4周）回聲增強，血栓和血管壁粘合緊密，此時血栓可不做處理，更換導管及置管位置；亞急性血栓（2～4周）行濾器植入術和插管溶栓術，大部分血管均能再通，如血栓不能溶解需更換透析管位置。超聲檢查無放射性、無創、便宜、重復性強，是長期靜脈置管術后并發癥檢出的首選方法。

綜上所述，右側頸內靜脈長期靜脈置管超聲實時引導，術中有利于提高置管成功率，減少并發癥的發生，術后了解導管或靜脈內有無血栓的形成，探查血流量不足的原因，為臨床及時合理治療提供依據。

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[4] Sibai AN,Loutfi E,Itani M,et al．Ultrasound evaluation of the anatomical characteristics of the internal jugular vein and carotid arteryfacilitation of internal jugular vein cannulation [J]．Middle East J Anesthesiol,2008,19(6)：1305．

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[6] 張宏文，鄧小軍，鄧梨平，等．永久性頸內靜脈置管血管并發癥的分析及處理[J]．實用放射學雜志，2013，29（2）：279-282．

[7] 關天俊．彩色多普勒超聲監測血管通路并發癥［J］．腎臟病與透析腎移植雜志，1995，4（6）：570．

Objective To explore the application value of ultrasound techniques in long-term catheterization of internal jugular vein. Methods Long-term catheterization of internal jugular vein was performed in 47 patients. Puncture and cannulation were made under real-time guidance of Color Doppler Ultrasonography, which were also used to monitoring complications after procedure. Results The successful rate of venous puncture and cannulation was 100%. No complications of arterial injury, arteriovenous f i stula, pneumothorax and hemothorax occurred in all patients. During long-term catheterization, complications occurred in 9 patients, 1 of local bleeding, 8 of thrombosis. Conclusion Application of ultrasonic technology in long-term catheterization of internal jugular vein has advantages of high success rate, less complications, and strong practicability, and has great value of clinical application.

Catheterization of internal jugular vein; Ultrasound techniques; Hemodialysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.031

河北 071000 解放軍第二五二醫院超聲科 （羅飛 耿榮華李巍） 保定第三醫院超聲科 （王琰）