解剖性零缺血腎部分切除術(shù)及術(shù)后腎功能

吳旭紅，郭宏騫

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 南京 210008)

傳統(tǒng)的腎部分切除術(shù)需要阻斷腎動(dòng)脈，以便為精確切除腫瘤創(chuàng)造條件，但是阻斷腎動(dòng)脈也可導(dǎo)致全腎缺血。而非阻斷部分腎切除術(shù)作為一種減少全腎缺血的解剖零缺血技術(shù)，它充分利用腎動(dòng)脈分支的微解剖學(xué)特點(diǎn)，在術(shù)中通過(guò)腎臟血管的微解剖來(lái)超選擇性地阻斷腫瘤血供，能有效避免術(shù)中缺血對(duì)正常腎實(shí)質(zhì)的損傷，具有安全、有效、最大限度保留腎功能等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療局限性腎癌的外科手段之一。隨著零缺血腎部分切除術(shù)逐步推廣，這一技術(shù)受到國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者的重視，并開(kāi)展了很多關(guān)于術(shù)后腎功能及腫瘤學(xué)療效的臨床研究。作者對(duì)零缺血部分腎切除術(shù)治療腎癌的術(shù)后腎功能、腫瘤學(xué)療效、圍手術(shù)期并發(fā)癥等作一綜述。

1 概 況

腎癌占全身惡性腫瘤的2%～3%，在男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中占第2位，僅次于膀胱癌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約271 000例新發(fā)病例被確診為腎癌，約占全球惡性腫瘤的2.1%[1]。2012年，美國(guó)新增腎癌患者64 770人，據(jù)估計(jì),有13 700例死于該病[2]。過(guò)去20年間，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的新發(fā)腎癌主要是腎臟小腫塊(SRMs)和低級(jí)別局限性腫瘤，這也是導(dǎo)致腎癌治療方案的革命性改變的主要原因[3- 4]。腎部分切除術(shù)作為目前治療局限性腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，具有與腎癌根治術(shù)相媲美的腫瘤學(xué)療效。腎部分切除術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于可以最大限度地保留功能腎單位。隨著普遍伴發(fā)疾病的增加，大量慢性腎臟病的腎癌患者迫切需要接受腎部分切除術(shù)[5- 6]。而腎功能不全明顯與死亡率的增加、心血管事件以及住院率相關(guān)[7]。因此，對(duì)目前腎部分切除術(shù)和腎功能的保護(hù)顯得相當(dāng)重要。隨著臨床研究的逐步進(jìn)展，進(jìn)一步提示零缺血腎部分切除術(shù)在腎功能保護(hù)、圍手術(shù)期療效、中期腫瘤控制率、生存率等方面有較好的前景。

2 缺血對(duì)腎部分切除術(shù)后腎功能的影響

在尋求最佳外科治療手段的過(guò)程中，缺血對(duì)腎部分切除術(shù)后腎功能的影響一直存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的腎部分切除術(shù)需要解剖腎門(mén)和阻斷腎動(dòng)、靜脈，尤其在一些腫瘤位置比較深或者向心性生長(zhǎng)的腫瘤切除術(shù)中，以便于充分及安全切除腫瘤，并盡量減少失血量[8- 9]。術(shù)中出血可影響手術(shù)視野、腫瘤邊界的判斷和腎臟重建。因此，在腎實(shí)質(zhì)部分切除術(shù)中熱缺血或冷缺血顯得必不可少。

2011年，泌尿腫瘤學(xué)會(huì)(SUO)的一個(gè)專家小組提出在腎部分切除術(shù)中，每1 min熱缺血時(shí)間都與腎功能相關(guān)，然而熱缺血時(shí)間并沒(méi)有一個(gè)安全范圍[10]。Thompson等[11]對(duì)362例行部分腎切除術(shù)的孤立腎患者進(jìn)行隨訪研究，評(píng)估熱缺血在開(kāi)放和腹腔鏡孤立腎腎部分切除術(shù)中對(duì)腎功能的影響，其中319例行開(kāi)放腎部分切除術(shù)，43例行腹腔鏡腎部分切除術(shù)，平均熱缺血時(shí)間為21 min。結(jié)果發(fā)現(xiàn)將近20%的患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性腎衰(ARF)，56例患者預(yù)計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)低于15 ml·min-1·(1.73 m)-2，另外38例患者進(jìn)展為IV期慢性腎功能不全(CKD)；提示術(shù)中熱缺血時(shí)間每增加1 min，術(shù)后急性腎衰的發(fā)生率將增加6%(風(fēng)險(xiǎn)比例為1.06，P<0.001)，而IV期CKD的發(fā)生率將增加4%(風(fēng)險(xiǎn)比例為1.04，P=0.03)。因此，熱缺血會(huì)增加術(shù)后腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。

隨后，為明確影響術(shù)后腎功能的主要因素，Lane等[12]在一項(xiàng)多中心回顧性研究中對(duì)660例接受開(kāi)放腎部分切除術(shù)的孤立腎患者進(jìn)行了隨訪研究，對(duì)熱缺血和冷缺血進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然冷缺血組缺血時(shí)間比熱缺血組更長(zhǎng)(45 minvs22 min，P<0.001)，但是兩組之間腎功能卻無(wú)明顯差異。由此可見(jiàn)，較長(zhǎng)時(shí)間的冷缺血與較短時(shí)間的熱缺血在保護(hù)腎功能方面作用相當(dāng)。此外，術(shù)后eGFR與高齡、腫瘤體積較大、缺血時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)前eGFR較低成負(fù)相關(guān)。多因素分析結(jié)果提示，在冷缺血或熱缺血時(shí)間<20 min時(shí)，不可變因素(術(shù)前腎功能和保留腎實(shí)質(zhì)的百分率)是決定術(shù)后腎功能的最主要因素，而缺血是導(dǎo)致腎部分切除術(shù)后患者腎功能不全的最主要可變因素。

Lane等[13]對(duì)1 100例接受腎部分切除術(shù)患者進(jìn)行了回顧性分析，其中400例患者行腹腔鏡腎部分切除術(shù)(LPN)，熱缺血時(shí)間<30 min。其中有58例患者接受零缺血手術(shù)，這些患者的腫瘤體積較小、腎實(shí)質(zhì)保存較多。零缺血腎部分切除術(shù)組、熱缺血時(shí)間<30 min組及冷缺血組中Ⅲ期CKD發(fā)生率分別為9.4%、14.7%及12.8%。這項(xiàng)研究提示缺血類(lèi)型(零缺血、限制性熱缺血、冷缺血)不是腎功能的預(yù)測(cè)因子，但作者依然強(qiáng)調(diào)了在CKD高風(fēng)險(xiǎn)患者中使熱缺血時(shí)間最小化的重要性。

3 腎部分切除術(shù)中的零缺血技術(shù)及腎功能

為了解決熱缺血可能導(dǎo)致的腎功能損害問(wèn)題，目前越來(lái)越多的學(xué)者致力于非阻斷腎部分切除術(shù)的臨床研究，并對(duì)開(kāi)放、腹腔鏡、機(jī)器人輔助的腎部分切除術(shù)術(shù)后腎功能進(jìn)行評(píng)估。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，相比熱缺血而言，零缺血腎部分切除術(shù)是安全有效的，并且在腎功能保護(hù)方面隨訪結(jié)果不錯(cuò)。

3.1 開(kāi)放零缺血腎部分切除術(shù)

非阻斷腎部分切除術(shù)具有更好的保護(hù)腎功能等優(yōu)點(diǎn)，Smith等[14]報(bào)道了308例接受開(kāi)放腎部分切除術(shù)的患者，其中192例行非阻斷腎部分切除術(shù)，116例行阻斷腎部分切除術(shù)，對(duì)兩組手術(shù)患者的對(duì)照研究結(jié)果顯示，非阻斷腎部分切除術(shù)組術(shù)后1年的eGFR減少率更低(12.3%vs9.8%，P=0.037)。而在孤立腎患者中這種優(yōu)勢(shì)被進(jìn)一步放大，eGFR減少率分別為4.4%、2.1%(P=0.027)。Wszolek等[15]對(duì)104例患者中冷缺血腎部分切除術(shù)和非阻斷腎部分切除術(shù)進(jìn)行了對(duì)照研究，其中75例患者接受了非阻斷腎部分切除術(shù)，在術(shù)后1年的隨訪中，這75例患者的eGFR減少率明顯小于其他患者(11.8%vs27.7%，P=0.01)，多因素分析證實(shí)了阻斷腎血管是術(shù)后eGFR降低的唯一相關(guān)因素。因此，許多學(xué)者認(rèn)為在孤立腎部分切除術(shù)中術(shù)者應(yīng)盡可能避免熱缺血。

3.2 微創(chuàng)零缺血腎部分切除術(shù)

Kopp等[16]在一項(xiàng)單中心回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，相對(duì)阻斷腎部分切除術(shù)而言，非阻斷腎部分切除術(shù)的中位估計(jì)失血量更高(300 mlvs200 ml，P<0.001)，但長(zhǎng)期CKD發(fā)病率更低(12.5%vs24.4%，P=0.05)。證實(shí)非阻斷腎部分切除術(shù)在腎功能保護(hù)方面確實(shí)有令人滿意的結(jié)果。隨著機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)的近期應(yīng)用，最近一些研究開(kāi)始報(bào)告他們最初的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，機(jī)器人腎部分切除術(shù)對(duì)于體積較小、腎臟腫瘤評(píng)分中度復(fù)雜的腎腫瘤是安全有效的。

近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者報(bào)道了微創(chuàng)非阻斷腎部分切除術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)，Shao等[17]對(duì)31例患者進(jìn)行了腎段動(dòng)脈阻斷LPN術(shù)治療，術(shù)中解剖腎動(dòng)脈來(lái)暴露2～4個(gè)腎段動(dòng)脈，通過(guò)阻斷腎段動(dòng)脈來(lái)達(dá)到腎段缺血的目的，在行腫瘤切除之前，通過(guò)相應(yīng)部位腎實(shí)質(zhì)顏色是否蒼白來(lái)確認(rèn)阻斷是否到位。其中有7例患者術(shù)中改行腎動(dòng)脈阻斷術(shù)，作者對(duì)兩組進(jìn)行了比較，結(jié)果提示在術(shù)后第3個(gè)月的隨訪中腎段動(dòng)脈阻斷組GFR更高(34.5vs30.3 ml·min-1，P<0.001)及GFR減少率更低(16.7%vs26.2%，P<0.002)。這項(xiàng)報(bào)道證實(shí)了腎段動(dòng)脈阻斷LPN的可行性及其在腎功能保護(hù)方面的優(yōu)越性。

最近，Gill等[18]報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于顯微解剖腫瘤血供的零缺血腎部分切除術(shù)，在這項(xiàng)研究中，他們對(duì)腎臟腫瘤平均大小為3.2 cm、平均評(píng)分為7分的59例患者行LPN或者機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)，術(shù)前對(duì)所有患者行CT薄層掃描以確定腫瘤滋養(yǎng)血管，術(shù)中通過(guò)選擇性血管解剖用神經(jīng)外科動(dòng)脈瘤微哈巴狗阻斷腫瘤血供來(lái)實(shí)現(xiàn)零缺血。在這項(xiàng)研究中，雖然有19%的輸血率，但患者術(shù)后第4個(gè)月的eGFR卻只下降了11.4%。Abreu等[19]報(bào)道了7例解剖零缺血機(jī)器人腎部分切除術(shù)(RPN)治療局限性腎癌，其中腫瘤直徑為2.6～6.4 cm，腫瘤位置主要分布在腎門(mén)或中央。術(shù)前通過(guò)CT三維重建來(lái)明確血管走行和腫瘤侵犯情況,制定手術(shù)方案;術(shù)中解剖腎段動(dòng)脈以后，通過(guò)超聲探查腫瘤邊界并識(shí)別腫瘤血供，隨后超選擇性阻斷瘤供應(yīng)血管，術(shù)中使用單極電凝銳性切除腫瘤，采用電凝、鎖扣及縫合止血法，所有的腫瘤均實(shí)現(xiàn)了零缺血安全切除，出院時(shí)患者血肌酐和eGFR基本保持不變。

Ng等[20]對(duì)22例行微血管解剖微創(chuàng)腎部分切除術(shù)的患者進(jìn)行了比較，結(jié)果提示，即使在體積較大、較復(fù)雜的腎腫瘤患者中，腹腔鏡組和機(jī)器人組在中位估計(jì)失血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后血肌酐等方面具有相似的隨訪結(jié)果。22例患者腫瘤的大小、位置、C- Index及RENAL評(píng)分均提示腫瘤較復(fù)雜[21- 22]。而術(shù)后切緣陽(yáng)性率為零，從而證實(shí)了腫瘤的復(fù)雜性不是零缺血腎部分切除術(shù)的禁忌證。

4 零缺血腎部分切除術(shù)的腫瘤學(xué)療效

目前，越來(lái)越多的學(xué)者致力于零缺血腎部分切除術(shù)臨床安全性與療效的研究，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,零缺血腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌是安全、有效的，并且在腫瘤控制率及遠(yuǎn)期生存率方面有不錯(cuò)的隨訪結(jié)果。

Wszolek等[15]對(duì)104例患者中冷缺血腎部分切除術(shù)和非阻斷腎部分切除術(shù)的比較研究結(jié)果顯示，冷缺血腎部分切除組的切緣陽(yáng)性率明顯高于非阻斷腎部分切除組(21%vs4%，P=0.01)，但在局部復(fù)發(fā)率、5年腫瘤特異性生存率及5年總生存率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了零缺血腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌是安全、有效的。Thompson等[23]報(bào)道458例孤立腎腫瘤部分腎切除術(shù)的治療結(jié)果，其中92行零缺血部分腎切除術(shù)，366例行熱缺血部分腎切除術(shù)。兩組切緣的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Smith等[14]的研究得出了同樣的結(jié)果。而在Shao等[17- 20]報(bào)道的100多例行微創(chuàng)解剖零缺血部分腎切除術(shù)治療局限性腎癌的患者中，切緣陽(yáng)性率為零，提示零缺血部分腎切除術(shù)治療局限性腎癌可以實(shí)現(xiàn)良好的腫瘤切除。

5 零缺血腎部分切除術(shù)的并發(fā)癥

關(guān)于非阻斷腎部分切除術(shù)，另一個(gè)關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題便是潛在的術(shù)中出血。在Smith等[14]的研究中，行非阻斷腎部分切除術(shù)的患者估計(jì)失血量比行阻斷腎部分切除術(shù)更高(500 mlvs200 ml，P=0.001)。Shao等[17]的同樣研究結(jié)果顯示，行腎段動(dòng)脈阻斷部分腎切除術(shù)的患者比非阻斷腎部分切除術(shù)估計(jì)失血量更高(238 mlvs154 ml，P=0.006)，但是在輸血率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.7%vs2.6%)。Ng等[20]的研究結(jié)果與其類(lèi)似。

漏尿和術(shù)后出血是腎部分切除術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，Wszolek等[15]對(duì)104例行阻斷和非阻斷腎部分切除術(shù)的患者的比較研究結(jié)果提示，阻斷腎部分切除術(shù)漏尿率更高，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，Thompson等[23]的研究結(jié)果顯示，與非阻斷腎部分切除術(shù)相比，術(shù)中阻斷腎動(dòng)脈的患者術(shù)后出血率和漏尿率較高，同樣差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Smith等[14]認(rèn)為，在總的并發(fā)癥方面，阻斷與非阻斷腎部分切除術(shù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Shao等[17]報(bào)道的31例行腎段動(dòng)脈阻斷LPN術(shù)治療局限性腎癌的患者中沒(méi)有出現(xiàn)漏尿，同樣，在總的并發(fā)癥發(fā)生率方面，阻斷和非阻斷腎部分切除術(shù)無(wú)明顯差異。由此可見(jiàn)，開(kāi)放、微創(chuàng)零缺血腎部分切除術(shù)是安全、有效的。

6 總結(jié)與展望

綜上所述，零缺血腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌是安全、有效的，與傳統(tǒng)腎部分切除術(shù)相比,在保護(hù)腎功能方面有更出色的表現(xiàn)。由于腎單位保留可以更好地保留腎功能并提高患者總體生存率，因此，目前指南推薦腎部分切除術(shù)作為治療局限性腎癌的標(biāo)準(zhǔn)外科手段。現(xiàn)階段的研究證明，腎部分切除術(shù)可降低術(shù)后CKD的發(fā)病率及腎功能的惡化。缺血是導(dǎo)致腎部分切除術(shù)后患者腎功能不全的最主要的潛在可變因素。腎部分切除術(shù)中應(yīng)使缺血時(shí)間最小化，尤其對(duì)有CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及孤立腎的患者。在部分腎切除術(shù)中盡可能縮小缺血時(shí)間、改善缺血技術(shù)，對(duì)于改善局限性腎癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期腎功能、減少并發(fā)癥及死亡率等方面有重要意義。零缺血腎部分切除術(shù)是充分利用腎動(dòng)脈分支的微解剖學(xué)原理超選擇性阻斷腫瘤血供，這項(xiàng)技術(shù)可以在不增加手術(shù)切緣陽(yáng)性率及圍手術(shù)期并發(fā)癥的同時(shí)安全切除較復(fù)雜的腎腫瘤，而未來(lái)影像學(xué)及可視化技術(shù)的發(fā)展可以輔助外科醫(yī)師減少手術(shù)帶來(lái)的副損傷。然而，關(guān)于最理想的手術(shù)方式，目前尚需進(jìn)一步更嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究和多中心大宗病例的臨床研究來(lái)證明。

[1] FERLAY J,SHIN H R,BRAY F.Estimates of world wide burden of cancer in 2008:GLOBOCAN 2008[J].Int J cancer，2010，127(12):2893- 2917．

[2] SIEGEL R， NAISHADHAM D，JEMAL A.Cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin,2012,62:10- 29．

[3] CHOW W H，DEVESA S S，WARREN J L,et al.Rising incidence of renal cell cancer in the United States[J].J Am Med Assoc,1999,281:1628- 1631．

[4] HOLLINGSWORTH J M，MILLER D C，DAIGNAULT S，et al.Rising incidence of small renal masses:a need to reassess treatment effect[J].J Natl Cancer Inst,2006,98:1331- 1334．

[5] WSZOLEK M F，KENNEY P A，LIBERTINO J A.Nonclamping partial nephrectomy:towards improved nephron sparing[J].Nat Rev Urol,2011,8:523- 527．

[6] CLARK M A，SHIKANOV S，RAMAN J D，et al.Chronic kidney disease before and after partial nephrectomy[J].J Urol,2011,185:43- 48.

[7] GO A S，CHERTOW G M.Chronic kidney disease and the risks of death，cardiovascular events，and hospitalization[J].N Engl J Med,2004,351:1296- 1305.

[8] CAMPBELL S C，NOVICK A C.Surgical technique and morbidity of elective partial nephrectomy[J].Semin Urologic Oncol,1995,13:281- 287.

[9] ZINCKE H，ENGEN D E，HENNING K M，et al.Treatment of renal cell carcinoma by in situ partial nephrectomy and extracorporeal operation with autotransplantation[J].Mayo Clin Proc,1985,60:651- 662.

[10] PATEL A R，EGGENER S E.Warm ischemia less than 30 min is not necessarily safe during partial nephrectomy:every minute matters[J].Urologic Oncol,2011,29:826- 828．

[11] THOMPSON R H，LANE B R，LOHSE C M，et al.Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy[J].Eur Urol,2010,58:340- 345.

[12] LANE B R，RUSSO P，UZZO R G，et al.Comparison of cold and warm ischemia during partial nephrectomy in 660 solitary kidneys reveals predominant role of nonmodifiable factors in determining ultimate renal function[J].J Urol,2011,185:421- 427．

[13] LANE B R，GILL I S，F(xiàn)ERGANY A F，et al.Limited warm ischemia during elective partial nephrectomy has only a marginal impact on renal functional outcomes[J].J Urol,2011,185:1598- 1603．

[14] SMITH G L，KENNEY P A，LEE Y，et al.Nonclamped partial nephrectomy:techniques and surgical outcomes[J].BJU Int，2011，107:1054- 1058.

[15] WSZOLEK M F，KENNEY P A，LEE Y，et al.Comparison of hilar clamping and nonhilar clamping partial nephrectomy for tumours involving a solitary kidney[J].BJU Int，2011，107:1886- 1892．

[16] KOPP R P，MEHRAZIN R，PALAZZI K，et al.Factors affecting renal function after open partial nephrectomy:a comparison of clampless and clamped warm ischemic technique[J].Urology，2012，80:865- 870．

[17] SHAO P，QIN C，YIN C，et al.Laparoscopic partial nephrectomy with segmental renal artery clamping:technique and clinical outcomes[J].Eur Urol，2011，59:849- 855.

[18] GILL I S，PATIL M B，ABREU A L，et al.Zero ischemia anatomical partial nephrectomy:a novel approach[J].J Urol，2012，187:807- 814．

[19] ABREU A L，GILL I S，DESAI M M.Zero- ischaemia robotic partial nephrectomy (RPN) for hilar tumours[J].BJU Int，2011，108:948- 954.

[20] NG C K，GILL I S，PATIL M B，et al.Anatomic renal artery branch microdissection to facilitate zero- ischemia partial nephrectomy[J].Eur Urol，2012，61:67- 74．

[21] SIMMONS M N，CHING C B，SAMPLASKI M K，et al.Kidney tumor location measurement using the C index method[J].J Urol，2010，183:1708- 1713.

[22] KUTIKOV A，UZZO R G.The R.E.N.A.L.nephrometry score:a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size，location and depth[J].J Urol，2009，182:844- 853.

[23] THOMPSON R H，LANE B R，LOHSE C M，et al.Comparison of warm ischemia versus no ischemia during partial nephrectomy on a solitary kidney[J].Eur Urol，2010，58:331- 336．