活化血漿凝固時(shí)間對(duì)免疫性血小板減少癥患者出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

何牧卿，何牧群，林曉驥

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科，浙江 溫州 325027；2.福建省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，福建福州 350000）

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活化血漿凝固時(shí)間對(duì)免疫性血小板減少癥患者出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

何牧卿1，何牧群2，林曉驥1

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科，浙江 溫州 325027；2.福建省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，福建福州 350000）

目的：探討活化血漿凝固時(shí)間（APCT）對(duì)免疫性血小板減少癥（ITP）患者出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。方法：2008年4月至2013年7月在我院血液科住院的ITP患者共128名。抽取患者靜脈血，測(cè)定血小板計(jì)數(shù)和APCT。將患者分為血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L組和血小板計(jì)數(shù)（30～79）×109/L組。將APCT與Khellaf出血評(píng)分結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，探討APCT預(yù)示ITP患者血小板減少所致出血的敏感性、特異性、假陽性率及其與Khellaf出血評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果：APCT≥90 s為界點(diǎn)值，對(duì)預(yù)示血小板減少所致出血的敏感性為100%，特異性為91.3%，假陽性率為8.69%，假陰性率為0%。在血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L組中，APCT與Khellaf出血評(píng)分?jǐn)?shù)值呈直線型正相關(guān)（r=0.968，P=0.013）。在血小板計(jì)數(shù)（30～79×）109/L組中，APCT的變化與Khellaf出血評(píng)分亦具有正相關(guān)性（r=0.764，P=0.01）。結(jié)論：APCT具有良好的敏感性和特異性，是評(píng)估ITP患者出血風(fēng)險(xiǎn)的良好指標(biāo)。

免疫性血小板減少癥；活化血漿凝固時(shí)間；血小板計(jì)數(shù)；Khellaf出血評(píng)分系統(tǒng)

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是一種以出血及外周血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多伴有成熟障礙為主要特征的止血性疾病。血小板數(shù)量的減少是本病出血的主要原因，并且一般情況下，出血癥狀的嚴(yán)重程度與血小板減少程度是相平行的。但是在臨床工作中，我們常見到一些ITP患者，雖均有血小板數(shù)量減少，但減少程度與出血癥狀嚴(yán)重程度不相平行。聯(lián)合血小板計(jì)數(shù)及血小板功能檢測(cè)，對(duì)ITP患者的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，幫助醫(yī)生決定是否進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注，及對(duì)ITP患者的臨床預(yù)后判斷具有重要參考價(jià)值。

活化血漿凝固時(shí)間（activated plasma clotting time，APCT）測(cè)定是一種新型的檢測(cè)血小板功能的試驗(yàn)，它通過在血漿中加入接觸活化劑，激活凝血因子，同時(shí)激活血小板釋放磷脂絲氨酸，在鈣離子的存在下啟動(dòng)凝血過程，它反映了血小板的數(shù)量和質(zhì)量的變化[1]。我們對(duì)128例ITP患者的血小板計(jì)數(shù)及APCT進(jìn)行檢測(cè)，并與根據(jù)Khellaf[2]應(yīng)用改良的出血評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了相關(guān)性分析，以評(píng)價(jià)APCT聯(lián)合血小板計(jì)數(shù)對(duì)ITP患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料2008年4月至2013年7月在我院血液科住院的ITP患者共128例，包括新發(fā)ITP患者67例和慢性ITP患者61例，診斷均符合《成人ITP診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2012）》標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男42例，女86例，年齡15～72歲，平均55歲。血小板計(jì)數(shù)為（3～79）×109/L。根據(jù)治療原則[3]，患者血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L需給予激素及丙種球蛋白針治療，因此，本研究將患者分為血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L組和血小板計(jì)數(shù)（30～79）×109/L組。根據(jù)Khellaf出血評(píng)分系統(tǒng)（見表1），將出血情況進(jìn)行量化，評(píng)分8分以上的需要給予激素及丙種球蛋白治療[4]。

1.2 主要儀器與試劑全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀為Sysmex公司產(chǎn)品（SF 3000型）。陽離子沒食子酸丙酯（C-PG，300μg/mL）溶液購(gòu)于美國(guó)ACS公司。0.02 mol/L CaCl2溶液自配。

1.3 APCT測(cè)定[5]將枸櫞酸鈉抗凝血在室溫或22℃條件下400 g離心8 min，分離出富含血小板血漿（PRP）。在100 μ L PRP中加入終濃度為200 μmol/ L的C-PG，37 ℃預(yù)溫3 min后，加入100μL的CaCl2（0.02 mol/L）溶液，用秒表計(jì)時(shí)，測(cè)定APCT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。行Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 Khellaf出血評(píng)分系統(tǒng)

2 結(jié)果

ITP患者128例，其中血小板計(jì)數(shù)＜30×109/ L組患者共74例，出血67例，未出血7例，APCT≥90 s者70例。血小板計(jì)數(shù)（30～79）×109/L組患者54例，其中出血15例，未出血39例，APCT≥90 s者16例。

2.1 APCT對(duì)預(yù)示ITP患者出血的敏感性、特異性、假陽性率及假陰性率參照文獻(xiàn)[6]，根據(jù)診斷試驗(yàn)界點(diǎn)值的確立方法，以APCT≥90 s為預(yù)示血小板減少所致出血的界點(diǎn)值，其靈敏性為100%，特異性為91.3%，假陽性率為8.69%，假陰性率為0%。見表2。2.2APCT與Khellaf出血評(píng)分的相關(guān)性分析血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L組中的67例出血患者進(jìn)行Khellaf出血評(píng)分，并與APCT進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，APCT與Khellaf出血評(píng)分呈顯著正相關(guān)（r=0.968，P=0.013）。見圖1。

表2 APCT對(duì)ITP患者出血的檢測(cè)結(jié)果分析表

圖1 血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L組APCT與Khellaf出血評(píng)分散點(diǎn)圖

血小板計(jì)數(shù)（30～79）×109/L組未出血39例中，僅1例患者APCT為90 s。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，APCT與Khellaf出血評(píng)分呈顯著正相關(guān)（r=0.764，P=0.01）。見圖2。

圖2 血小板計(jì)數(shù)（30～79）×109/L組APCT與Khellaf出血評(píng)分散點(diǎn)圖

3 討論

ITP患者臨床上是以皮膚黏膜出血為主，一般來說，患者出血的嚴(yán)重程度與其血小板計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)。但臨床發(fā)現(xiàn)，部分患者血小板重度減少（＜30 ×109/L），但沒有出血的表現(xiàn)或僅有輕度出血癥狀；另外研究發(fā)現(xiàn)，老年患者嚴(yán)重出血的發(fā)生率明顯高于年輕患者[7]。一項(xiàng)來自丹麥的研究統(tǒng)計(jì)慢性ITP患者靜脈血栓的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，慢性ITP組靜脈血栓的總體發(fā)生率是對(duì)照組的2.65倍，因此，慢性ITP患者比正常人更易發(fā)生靜脈血栓，給予輸注血小板后有加重血栓風(fēng)險(xiǎn)[8]。

Khellaf出血評(píng)分只根據(jù)患者的臨床出血表現(xiàn)來進(jìn)行評(píng)估，不能預(yù)測(cè)發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，且臨床中經(jīng)常會(huì)遇到就診前曾有出血癥狀，但就診時(shí)癥狀已消失或查體并未發(fā)現(xiàn)出血陽性體征的患者，此時(shí)如果僅依靠就診時(shí)的查體情況會(huì)低估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，影響治療方案的選擇；同時(shí)Khellaf出血評(píng)分存在評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，內(nèi)容相對(duì)繁瑣的問題。血小板功能檢測(cè)方法包括光學(xué)比濁法集合度測(cè)定、阻抗法集合度測(cè)定、血栓彈力圖、Plate1etwork和流式細(xì)胞術(shù)分析等。但上述檢查方法存在可重復(fù)性差、對(duì)血小板數(shù)量要求高、儀器貴重等缺陷[9]。因此，尋找一個(gè)能綜合評(píng)價(jià)ITP患者出凝血狀態(tài)，且檢測(cè)方便、費(fèi)用低廉的指標(biāo)，就顯得十分有必要。

APCT檢測(cè)是在血漿中加入一種新型的血小板活化劑C-PG。C-PG激活血小板釋放磷脂絲氨酸，為凝血過程提供磷脂催化表面；同時(shí)又能激活凝血因子XI I，在加入Ca2+后，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血過程。雖然ITP患者出血時(shí)間延長(zhǎng)、凝血酶原消耗時(shí)間縮短、毛細(xì)血管脆性陽性，但可能由于內(nèi)皮組織受刺激后分泌VWF因子增多、VI I I:C增高、FIB增高等各種原因，維持了正常的活化部分凝血酶時(shí)間和凝血酶原時(shí)間[10-11]。故APCT的長(zhǎng)短反映了血小板的數(shù)量、功能的變化，是判斷患者出血情況的良好指標(biāo)[1]。本研究結(jié)果表明，以APCT≥90 s為預(yù)示血小板減少所致出血的界點(diǎn)值，其敏感性為100%，特異性為91.3%。在血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L組中，APCT與Khellaf出血評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.968，P=0.013）；在血小板計(jì)數(shù)（30～79）×109/L組中，APCT與Khellaf出血評(píng)分亦呈正相關(guān)（r=0.764，P=0.01）。

因此，對(duì)于血小板減少的ITP患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者APCT的變化，當(dāng)APCT≥90 s時(shí)，可考慮給予預(yù)防性的輸注血小板，減少患者出血風(fēng)險(xiǎn)。且APCT測(cè)定操作簡(jiǎn)便、快速，試劑便宜，適合于臨床應(yīng)用。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Testing of activated plasma clotting time to assess the bleeding diathesis of immune thrombocytopenia

HE Muqing1, HE Muqun2, LIN Xiaoji1.1.Department of Hematology, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027; 2.Department of Oncology, Fujian Provincial Cancer Hospital, Fuzhou, 350000

Objective:To investigate the value of activated plasma clotting time (APCT) for assessing the bleeding diathesis of immune thrombocytopenia.Methods:There were one hundred and twenty-eight patients of diopathic immune thrombocytopenia. Taking the patient’s venous blood, the patient’s blood platelet count and activated plasma clotting time were determined. The patients were devided into two groups by platelet count, one group’s platelet count was lower than 30×109/L, and the other group’s platelet count was 30×109/L～79× 109/L.Acorrding to the test, we could get APCT. By analyzing APCT and Khellaf bleeding score, we could receive that APCT and Khellaf bleeding score results had linear correlation.Results:We set APCT critical point was high than ninety seconds. The sensibility to assess the ITP patient’s bleeding was 100%, the specificity is 91.3% and the false positive rate 8.69%. In the group’s platelet count was lower than <30×109/L, we could receive that APCT and Khellaf bleeding score results had linear positive correlation, P=0.013, r=0.968. In the group’s platelet count was about 30×109/L～79×109/L, we could receive that APCT and Khellaf bleeding score results had correlation,P=0.01, r=0.764.Conclusion:APCT has a good sensibility and specificity. It is a good predictive index to assessing the bleeding of ITP.

immune thrombocytopenia; activated plasma clotting time; blood platelet count; Khellaf bleeding score system

R558

A

1000-2138（2014）03-0197-04

2013-08-26

溫州市科技局科研基金資助項(xiàng)目（Y20080210）。作者簡(jiǎn)介：何牧卿（1979-），女，浙江金華人，主治醫(yī)師，碩士。