中國全球基金結核病項目地區流動人口結核病患者對就診服務的滿意度調查分析

王嘉 李濤 張立杰 何敏 姜世聞

流動人口是結核病的高危人群[1]，據2010年第六次全國人口普查數據，我國流動人口總量近2.6億人，約占全國總人口的19%[2]。不斷增長的流動人口以及隨之帶來的社會問題給結核病防治工作提出了更高的要求和挑戰。流動人口結核病防治工作是我國結核病防治工作面臨的重大挑戰之一，已被納入《全國結核病防治規劃(2011—2015年)》[3]，并制定了明確的工作目標。自流動人口結核病防治工作開展以來，陸續報告患者治療影響因素與對策、流行現狀和控制策略、省域分布等研究[4-6]，但目前針對患者的研究還較少。

患者的滿意度水平是評價醫療模式效果的重要指標之一，結核病患者的滿意度對其遵醫行為有重要的影響[7]。因此，本研究對中國全球基金結核病項目12個項目省的流動人口肺結核患者進行了調查，從患者的角度來評價結核病診療服務的效果，為下一步改進結核病診療服務提供建議。

資料和方法

一、研究對象

本研究中的流動人口定義為在轄區內暫時居住3個月或者期望居住3個月以上的非本地戶籍人口，排除旅游、探親、參軍，在同一縣(區)(包括縣級市)內或在同一城市的城區之間流動的情況。本研究的對象為中國全球基金結核病項目12個項目省(自治區、直轄市)中2009年1月至2011年8月登記的已完成全程治療的流動人口活動性肺結核患者。

研究共調查患者614例，有效應答607例，應答率為98.9%。應答患者年齡15～93歲，平均年齡(36.7±13.8)歲，其中<30歲261例，占應答總數的43.0%；30～歲258例，占應答總數的42.5%；50～歲88例，占應答總數的14.5%。應答者中男388例，占63.9%；女219例，占36.1%。應答者都進行過痰涂片檢查，其中239例患者痰涂片陽性，占39.4%；368例患者痰涂片陰性，占60.6%。初治患者523例，占86.2%；復治患者84例，占13.8%。

二、樣本選擇方法

1. 樣本量的確定：當允許誤差一定時，按照50%的滿意度估計，樣本量最大，因此采用50%的數值進行計算。取α=0.05,d=0.08,n=(Za/d)2p/(1-p)=600例(Z是標準化正態離差值，選用1.96)，考慮到某些調查對象可能拒絕接受調查，增加樣本量5%，共計630例。

2.具體抽樣方法：根據既往實施全球基金流動人口結核病項目的基礎和本研究的目的，采用單純隨機抽樣方法抽取以下12個省(自治區、直轄市)，包括內蒙古、浙江省、貴州省、北京市、江西省、湖北省、江蘇省、山西省、重慶市、山東省、四川省和福建省。各項目省(自治區、直轄市)內按照隨機抽樣的原則抽取4個縣(區)項目點開展患者治療管理和滿意度調查。項目縣(區)不滿4個的項目省(自治區、直轄市)，所有項目縣(區)均作為本次調查的項目點。共計抽取31個縣(區)作為患者滿意度調查點。

每個縣(區)調查對象需完成治療，并能夠完成問卷。調查對象中包括初治涂陽患者、復治涂陽患者及涂陰患者，每個縣(區)抽取初治涂陽患者5例，復治涂陽患者3例，涂陰患者12例(不包括胸膜炎)，各類患者選滿為止；時間點選擇2011年8月之前登記的已完成治療的患者，向前倒序選擇患者。

3.問卷的設計及內容：在患者知情同意后，采取問卷調查的方法。問卷設計由北京大學醫學部專家設計并經結核病相關專家討論后形成初稿，經過在山東省進行預調查后, 針對本問卷的項目進行修正，刪除不適合的項目和修正語句，最終確定患者滿意度問卷包含以下內容：“服務態度”“健康宣教”“就診流程”“宣教效果”“補助效果”“診療花費”“費用負擔”等。此次共調查614例，發放問卷614份，回收有效問卷607份，有效應答率為98.9%(607/614)。

三、數據的整理和分析

利用軟件EpiData 3.1，并采用雙錄入的方法進行數據錄入,通過軟件SPSS 17.0對數據進行統計學分析。對患者基本情況、滿意度水平進行描述性分析。“滿意度”是指選擇“滿意”的患者占有效應答患者的比例。采用卡方檢驗對可能影響患者滿意度的因素進行相關性分析。所有P值均表示雙側概率，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者滿意度情況

對患者治療管理滿意度的調查中，患者總體滿意度為77.9%(473/607)。對醫護人員接診服務態度滿意度最高,達到88.6%(538/607)；其次為對醫生所介紹的肺結核相關知識滿意度[84.0%(510/607)],對就診流程方便性滿意度為82.4%(500/607)；診斷治療花費滿意度較低，為60.5%(367/607)；比例最低的是費用承擔，只有37.4%(226/605)表示能承擔(表1)。

二、 不同類別患者滿意度比較

不同性別的患者在各方面的滿意度差異無統計學意義(表2)。初治、復治患者在各方面滿意度差異無統計學意義(表3)。

不同年齡段患者在各方面的滿意度上存在差異(表4)。在“就診流程”方面，≥50歲患者的滿意度為92.0%(81/88)，與<50歲患者相比差異有統計學意義(χ2=9.023，P=0.011)；在“費用負擔”方面，≥50歲患者的滿意度為31.4%(27/86)，與<50歲患者的滿意度相比較低，但差異無統計學意義(χ2=3.936，P=0.140)；在“服務態度”“健康宣教”“宣教效果”“補助效果”“診療花費”等方面，<30歲患者的滿意度為88.5%(231/261)、82.4%(215/261)、77.4%(202/261)、57.2%(139/243)和56.7%(148/261)，與30～歲組和50～歲組比較患者的滿意度相比較低，但差異無統計學意義，詳細情況見表4。

表1 各調查項目的患者滿意度情況(607例)

表2 各調查項目在不同性別患者中的滿意度情況

表3 各調查項目在初治與復治患者中的滿意度情況

表4 各調查項目在不同年齡段患者中的滿意度情況

在“健康宣教”和“補助效果”方面，涂陽患者的滿意度分別為86.6%(207/239)和67.8%(145/214)與涂陰患者的滿意度相比，差異有統計學意義(χ2=4.878，P=0.027；χ2=5.174，P=0.023)；在“費用負擔”方面，涂陽患者的滿意度為36.1%(86/238)與涂陰患者的滿意度相比較低，但差異無統計學意義(χ2=0.250，P=0.617)；在“服務態度”“就診流程”“宣教效果”和“診療花費”等方面，涂陽患者的滿意度分別為88.7%(212/239)、83.7%(200/239)、84.5%(202/239)和61.9%(148/239)，與涂陰患者的滿意度相比稍高，但差異無統計學意義，詳細情況見表5。

討 論

一、不同年齡和細菌學狀態的患者對服務滿意度情況

研究顯示在“就診流程”方面，≥50歲患者與<50歲患者的滿意度相比差異有統計學意義，其原因可能是由于年齡較大的人群心態較為平和，對服務態度挑剔程度低于50歲以下患者，而50歲以下的患者多由于工作和經濟壓力而導致性情較為急躁，若等待就診時間較長或對服務不滿意就會表現出來。說明在我國結核病診療服務中應注重提高效率，減少患者等候時間，改進服務流程。

在“健康宣教”和“補助效果”方面，涂陽患者與涂陰患者的滿意度相比較高，差異有統計學意義。分析原因可能是由于涂陽患者對自身病情較為重視，因此對結核病相關知識的渴求性要大于涂陰患者；同時由于治療所需花費較多，因此對于補助也更為重視。結核病的防控重點在于控制傳染源，治療涂陽肺結核患者；而涂陽肺結核患者對于自身病情也十分重視，說明結核病診療服務中應充分利用此點開展相關服務。

二、診療服務的滿意度情況

研究結果顯示，結核病患者對結核病診療服務整體滿意度非常好，但與同類調查研究略有差異。高翠南等[8]調查發現，患者對服務態度、就診程序、醫療環境等滿意度均大于90%，但在醫療價格方面滿意度僅有30.3%。

表5 不同調查項目在涂陽和涂陰患者中的滿意度比較

此次研究中，患者對于“對醫護人員接診服務態度滿意度”和“對就診流程方便性滿意度”方面滿意度都較高，大于80%。說明目前我國結核病防治(簡稱“結防”)醫務人員的服務態度得到了患者的認可，充分體現了以患者為中心的原則，在各方面給予患者盡可能的便利，為患者打造了較好的醫療服務環境。

(一)健康宣教訪視和宣教效果的滿意度情況

84.0%的患者對醫生所介紹的肺結核相關知識表示滿意，同時有81.6%的患者認為醫生所講的肺結核相關知識對堅持服藥有影響，充分說明健康促進在結防工作中的重要性。鐘靜等[9]調查發現，廣州市海珠區流動人口肺結核患者結核病防治知識知曉率僅有55.8%，說明流動人口肺結核患者結防知識知曉率相對較低。未來強化結核病診療服務中應該針對此不足，增加結防機構對患者健康宣教的力度。

(二)補助效果、診療花費和費用負擔的滿意度情況

針對流動人口肺結核患者給予交通和營養補助，是全球基金項目地區執行的特色性的政策，調查中顯示89.5%的患者在治療期間得到項目補助,并且有62.0%的患者認為補助對治療很有幫助。張慧等[10]調查發現，向患者提供交通和營養補助能提高患者治療的依從性。但向流動人口肺結核患者提供交通和營養補助作為激勵措施之一，其效果受到很多因素的影響，如補助金額、發放方式和時間、個人經濟狀況等[11]。因此，給予患者交通營養補助應制定綜合策略，從而提高患者治療依從性，真正提高結核病的治療結果。

流動人口肺結核患者中60.6%對目前的免費政策和診斷治療所需的花費表示認可，但僅有37.3%的患者認為完全可以承擔結核病治療期間所需的全部費用。說明盡管目前政府給予流動人口肺結核患者和常住人口肺結核患者同樣的免費政策，但免費政策僅局限于一線抗結核藥物，痰涂片及胸片檢查，而治療期間患者需要自費負擔其他的輔助藥物和檢查。因此，從解決流動人口肺結核患者經費負擔，控制流動人口結核病疫情角度出發，政府應加大財政投入力度，擴大減免范圍，減輕流動人口肺結核患者的醫療負擔。

三、研究總體建議

本研究結果顯示流動人口結核病診療服務存在一定的不足和需要改進之處，提示針對這部分患者，要站在患者的角度考慮問題，加大政府投入力度，給予并增加患者交通和營養補助，降低患者的醫療費用，從而提高流動人口肺結核防治工作的整體水平。

四、研究不足之處

本研究由于未設立對照組，無法比較項目地區與非項目地區流動人口肺結核患者滿意度的區別，有待在今后的研究設計中增加以上內容進行比較。

[1] 劉鴿，馮學山，詹紹康.我國流動人口結核病流行現狀與防治策略.中國公共衛生，2007,23(6)：701-702.

[2] 國務院人口普查辦公室，國家統計局人口和就業統計司.中國2010年人口普查資料.北京：中國統計出版社，2012.

[3] 中華人民共和國國務院辦公廳.全國結核病防治規劃(2011—2015年)[EB/OL].(2011-11-17). http://www.gov.cn/zwgk/2011-12/06/content_2012869.htm.

[4] 蒙福榮.流動人口結核病患者治療影響因素與對策.內科，2013,8(3)：294-296.

[5] 鐘達，張玉華，傅衍勇,等.流動人口結核病流行現狀和控制策略研究進展.現代預防醫學，2011,38(20)：4277-4278.

[6] 劉小秋，姜世聞，李新旭,等.2010年我國流動人口活動性肺結核患者的省域分布研究.疾病監測，2013,28(7)：521-527.

[7] 范明寬,殷曉旭,曹世義,等.社區衛生服務滿意度對結核病患者遵醫行為影響調查. 中國熱帶醫學,2012,12(7):890-891.

[8] 高翠南，譚青云，楊瓊,等.廣州市流動人口肺結核患者醫療服務滿意度評價.廣東醫學，2008,29(12)：2084-2085.

[9] 鐘靜，梁冰，黃平,等.流動人口肺結核患者結核病防治知識知曉率調查.中國熱帶醫學，2012,12(8)：951-953.

[10] 張慧，王黎霞，姜世聞,等.3省項目(區)縣流動人口肺結核患者補助措施效果評價.中國健康教育，2011,27(5)：327-328.

[11] 趙津． 結核病控制中激勵機制效果評價及影響因素研究.北京: 中國疾病預防控制中心，2008．