2010—2013年三峽庫區(qū)六區(qū)(縣)結核病耐藥情況分析

沈靜 劉潔 陳林 朱大冕 汪曉艷 杜昌廷 張舜

我國是27個耐多藥結核病負擔國家之一，耐藥結核病患者尤其是耐多藥患者例數(shù)眾多，已經(jīng)嚴重影響到結核病疫情的控制[1]。據(jù)全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告顯示，我國西部地區(qū)涂陽肺結核患病率105/10萬，明顯高于其他地區(qū)，也高于全國水平，全國耐多藥率達6.8%[2]。重慶市地處我國西部，地區(qū)發(fā)展不平衡，其中三峽庫區(qū)山區(qū)多、貧困人口多、交通不便，結核病疫情不容忽視。雖然重慶市在2005年開展了結核病耐藥監(jiān)測，但只涉及異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)及鏈霉素(S)等4種一線藥物，缺乏二線藥物敏感性(簡稱“藥敏”)試驗數(shù)據(jù)。“十一五”國家科技重大專項“結核病發(fā)病模式”課題在三峽庫區(qū)萬州區(qū)、開縣、忠縣、梁平縣、云陽縣、奉節(jié)縣等6個區(qū)(縣)實施，2010—2013年重慶市結核病防治所對6區(qū)(縣)新登記涂陽肺結核患者的1525株結核分枝桿菌進行了4種一線抗結核藥物及2種二線抗結核藥物的藥敏試驗。現(xiàn)將庫區(qū)6個區(qū)(縣)耐藥情況報告如下。

材料和方法

一、研究對象

2010年1月至2013年6月重慶市萬州區(qū)、開縣、忠縣、梁平縣、云陽縣、奉節(jié)縣等相鄰6個區(qū)(縣)的結核病防治機構(簡稱“結防機構”)新登記的所有初治涂陽和復治涂陽肺結核患者作為研究對象。初治涂陽肺結核患者是指從未用過抗結核藥物或治療時間<1個月的痰涂片抗酸桿菌檢查陽性的患者；復治涂陽肺結核患者是指復發(fā)、治療失敗，或接受過抗結核藥物治療≥1個月的涂陽肺結核患者[3]。共對1525例涂陽肺結核患者結核分枝桿菌分離株進行了藥敏試驗，其中初治患者1297例，復治患者228例。

二、實驗室檢查方法

⒈涂片、培養(yǎng)：6個區(qū)(縣)結防機構按照《痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊》[4]對當?shù)鼐驮\的每例初診患者3份痰標本進行抗酸桿菌鏡檢，涂陽患者在3份痰標本中取陽性級別高或性狀好的2份痰標本進行分枝桿菌分離培養(yǎng)[5]。培養(yǎng)基采用改良羅氏酸性培養(yǎng)基。

⒉初步菌型鑒別和藥敏試驗：重慶市結核病防治所負責菌株初步菌型鑒別和藥敏試驗。菌型鑒別采用噻吩-2-羧酸肼(TCH)和對硝基苯甲酸(PNB)培養(yǎng)基進行生長試驗。藥敏試驗根據(jù)WHO《結核病耐藥監(jiān)測指南》[5]要求采用比例法，含藥培養(yǎng)基藥物濃度為H 0.2 μg/ml、R 40 μg/ml、E 2 μg/ml、S 4 μg/ml，以及卡那霉素(Km)30 μg/ml、氧氟沙星(Ofx)2 μg/ml。比例法藥敏試驗具體操作見《結核病實驗室標準化操作與網(wǎng)絡建設》[6]。判斷標準：含藥培養(yǎng)基與對照培養(yǎng)基表面菌落數(shù)之比≥0.01判斷為耐藥。

⒊質量控制：項目實施前對參與人員進行選例、實驗操作等相關內容培訓；區(qū)(縣)級結防機構多次接受市級專家的現(xiàn)場督導，實驗室培養(yǎng)污染率在2%～5%，涂陽培陰率<10%；分離培養(yǎng)基和藥敏培養(yǎng)基(珠海貝索生物技術有限公司生產)由重慶市結核病防治所統(tǒng)一購買，每批次藥敏培養(yǎng)基質量用結核分枝桿菌標準株H37Rv檢測，國家結核病參比實驗室對重慶市結核病防治所進行抗結核藥物藥敏試驗的質量控制。

⒋統(tǒng)計學分析：所有資料錄入Excel建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、初治、復治涂陽肺結核患者耐藥情況

對6種抗結核藥物全部敏感者1144例，其中初治敏感患者1046例，復治敏感患者98例；對一種或一種以上藥物耐藥者381例(24.98%，381/1525)，總的單耐藥率為14.30%(218/1525)，多耐藥肺結核患者82例(5.38%，82/1525)，耐多藥患者81例(5.31%)(表1)。

二、初治和復治涂陽肺結核患者年齡、性別單因素分析

分別對初治患者和復治患者的耐藥情況進行年齡和性別的單因素分析，顯示不同性別、不同年齡組初治涂陽患者總耐藥率之間差異無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為0.804、 0.807，P>0.05)；不同性別、不同年齡組復治涂陽患者總耐藥率之間差異無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為0.0489、2.0838，P>0.05)(表2)。

三、耐藥順位情況

6種抗結核藥物總體耐藥順位表現(xiàn)為H>S>R>E>Ofx>Km；初治患者耐藥順位表現(xiàn)為H(9.64%)>S(8.33%)>R(5.40%)>Ofx(5.24%)>E(4.86%)>Km(1.39%)，其中耐H率最高；復治患者耐藥順位表現(xiàn)為H(32.02%)>R(31.14%)>S(22.81%)>E(20.18%)>Ofx(14.47%)>Km(2.63%)，其中耐H率最高，耐R率比耐H率略低(表3)。

四、耐藥譜

1525株受試菌株對6種抗結核藥物呈現(xiàn)不同類型耐藥譜。初治組受試抗結核藥單耐藥率由高到低依次是S和Ofx(S和Ofx均為3.01%)、 H(2.70%)、E(1.31%)、R(1.16%)、Km(0.54%)；復治組受試抗結核藥單耐藥率由高到低依次是H(17.11%)、R(5.70%)、Ofx(2.63%)、S(2.19%)、E(1.32%)，復治組沒有單耐Km的情況。初治耐多藥患者表現(xiàn)為12種耐藥類型，以HRES、HR和HRESOfx這3種類型為主，其中HRES類型在52例初治耐多藥患者中所占比例最高(占28.85%，15/52)，其次是HR和HRESOfx(均為15.38%，8/52)；復治耐多藥患者表現(xiàn)為7種耐藥類型，其中HRESOfx類型在29例復治耐多藥患者中所占比例最高(占27.59%，8/29)，其次是HRES(占20.69%，6/29)和HRE(占17.24%，5/29)，復治耐多藥患者Km耐藥僅見于HRESOfxKm類型。初治多耐藥患者表現(xiàn)為13種耐藥類型，其中以HS類型為主，在47例初治多耐藥患者占大多數(shù)(占53.19%，25/47)；復治多耐藥患者表現(xiàn)為12種耐藥類型，其中RESOfx類型在35例復治多耐藥患者中所占比例最高(占20.00%，7/35)，其次是RES(占17.14%，6/35)、RE和RS(均占14.29%，5/35)。耐HRESOfxKm(廣泛耐藥)共4例，初、復治組各2例(表4)。

表1 初治、復治涂陽肺結核患者基本耐藥情況

表2 不同比較項目初治、復治涂陽肺結核患者的耐藥情況

表3 不同耐藥類型初治、復治涂陽肺結核患者的耐藥情況

表4 不同藥物組合類型在初治、復治涂陽肺結核耐藥患者中的分布

討 論

三峽庫區(qū)多為山區(qū)，交通不便，貧困人口多，外出務工人員多，醫(yī)療資源分布不均。萬州區(qū)、開縣、忠縣、梁平縣、云陽縣、奉節(jié)縣等庫區(qū)6個區(qū)(縣)是重慶市最早開展分枝桿菌分離培養(yǎng)工作的地區(qū)之一，是許多研究項目的現(xiàn)場實施地區(qū)，基礎設施設備較完善，項目工作經(jīng)驗豐富。“十一五”國家科技重大專項“結核病發(fā)病模式”課題實施期間，重慶市結核病防治所對庫區(qū)6個區(qū)(縣)進行了2年多的連續(xù)監(jiān)測，共檢測了1525例患者對4種一線抗結核藥和2種二線抗結核藥的藥敏情況，獲得了一些監(jiān)測數(shù)據(jù)，對該地區(qū)結核病防控有一定的參考意義。

本研究結果總耐藥率24.98%，其中初治19.35%、復治57.02%；耐多藥率5.31%，其中初治4.01%、復治12.72%，廣泛耐藥率0.88% (2/228)。與2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查[7]比較，庫區(qū)6區(qū)(縣)涂陽肺結核患者總耐藥率和耐多藥率低于全國水平。這是由于實施結核病防治規(guī)劃以來，重慶市結核病防治工作以發(fā)現(xiàn)與治療涂陽肺結核為重點，加強結核病實驗室能力建設，嚴格執(zhí)行統(tǒng)一的短程化療方案，提高督導和結核病管理的質量，使廣大傳染性肺結核患者得到及早發(fā)現(xiàn)和全程化療管理，減少了耐藥肺結核的產生。與2005年重慶市結核病耐藥監(jiān)測總耐藥率14.9%，其中初治10.9%、復治40.8%；總耐多藥率4.6%，其中初治2.4%、復治19.7%的結果[8]比較，本研究增加了Km和Ofx 2種二線藥物，患者耐藥率明顯增高；初治耐多藥率、總耐多藥率有所增加，而復治耐多藥率有所下降。初治耐藥率和復治耐藥率的明顯增加，提示庫區(qū)結防機構應該加強對耐藥結核病患者的發(fā)現(xiàn)、治療和管理。

耐藥順位按遞減順序初治組為H、S、R、Ofx、E、Km、復治組為H、R、S、E、Ofx、Km，較2005年重慶市耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，本研究初治組耐H率超越耐S率位于第一位，復治組耐R率超越耐S率位于第二位。這可能與現(xiàn)今新涂陽肺結核患者化療方案不使用S，患者自服藥、耐藥結核病傳播等因素有關。

研究結果表明重慶市三峽庫區(qū)6個區(qū)(縣)整體結核病耐藥結果雖然總體低于全國水平，但高于2005年重慶市結核病耐藥監(jiān)測水平。盡管近年來隨著DOTS策略的實施，三峽庫區(qū)結核病防治工作獲得了一定成效，但是耐藥結核病疫情不容忽視，及早發(fā)現(xiàn)、治療和管理耐藥結核病也將是今后庫區(qū)結核病防治工作的重點。因此，應當加強政府承諾，加大對庫區(qū)耐藥結核病的投入；根據(jù)三峽地區(qū)特點，整合庫區(qū)醫(yī)療資源，設立耐藥結核病定點醫(yī)院；加強庫區(qū)結核病實驗室能力建設，采用推薦的結核病和耐藥結核病新診斷技術，縮短耐藥結核病的發(fā)現(xiàn)時間，為選擇合理的治療方案提供可靠實驗結果；對耐藥相關因素進行調查，加強庫區(qū)耐藥結核病的監(jiān)測和管理。

[1] World Health Organization．Global tuberculosis report 2013[DB/OL]．Geneva：World Health Organization，2013[2014-03-12]．http//www.who.int/iris/handle/10665/91355．

[2] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室．2010年全國結核病流行病學抽樣調查報告．中國防癆雜志，2012，34(8)：485-508.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預防控制中心．中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009：52．

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局，中國疾病預防控制中心．痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008：3-11．

[5] World Health Organization．Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis：4th edition[DB/OL]．Geneva：World Health Organization，2009[2014-03-12]．http://apps.who.int/iris/handle/10665/44206．

[6] 趙雁林，劉志敏．結核病實驗室標準化操作與網(wǎng)絡建設．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:241-283.

[7] 中華人民共和國衛(wèi)生部．全國結核病耐藥性基線調查報告(2007—2008年) ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：2-3．

[8] 劉潔，靖寬和，劉英，等．2005年重慶市結核病耐藥監(jiān)測結果分析．檢驗醫(yī)學與臨床，2009，6(12)：963-965．