51例肝結核的診治體會

姜友定 高健齊 陳穗 江濤

肝結核是結核分枝桿菌感染并引發肝臟結核病變的肺外結核病，1858年由Bestowe首次報道[1]。肝結核一般情況下無特殊臨床表現，臨床診治困難，但世界范圍內仍有間斷發生。現收集我院51例肝結核患者，總結其診治特點和策略，期望有助指導肝結核臨床診治。

資料和方法

一、一般資料

收集我院1995年1月1日至2013年12月30日收治的51例肝結核患者，其中男33例，女18例；年齡1～74歲，平均年齡(36.3±8.88)歲。肝結核診斷前94.1%的患者合并有肝外結核病或結核病史，包括肺結核、結核性腦膜炎和腸結核。超過90%的患者血紅細胞沉降率增快，超過50%的患者出現低蛋白血癥，37.3%的患者出現血清丙氨酸轉氨酶升高(>31 U/L， IFCC酶比色法)(表1)。

二、病灶類型

參照肝結核影像分類標準[2]，分為粟粒型、結節型、混合型。

三、診斷依據

診斷依據包括：(1)患者有發熱、乏力、肝區疼痛、黃疸等癥狀與體征；另外，肝區捫診檢查患者有觸痛。(2)患者確診有肝外結核病，即痰、支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液、大便等標本的分枝桿菌涂片和(或)培養陽性。(3)肝臟CT表現：肝葉內多發小結節狀、斑點狀不規則的低密度區，或肝葉內團塊狀、結節狀的低密度區，密度欠均勻，邊界欠清晰，增強后病灶不強化或稍有強化，周圍正常肝實質輕度強化；肝葉內偶見點、片狀鈣化灶。(4)抗結核治療后，癥狀和體征漸漸消退。(5)部分患者穿刺活檢或可得到確診。(6)排除其他診斷，或不能用其他原因解釋的肝臟臨床表現和實驗室生化檢驗結果。(7)抗結核治療后肝部病灶有消退改變。根據上述依據進行綜合診斷[2]。

四、治療方案

給予全程督導的規范化抗結核治療(初治方案為3HREZ/12～24 HRE，或者根據肝外結核病的藥敏試驗結果選擇敏感的抗結核藥物)，抗結核治療1～3個月后復查肝臟CT，對比治療前后的改變；對患者進行門診及住院部隨訪，治療結束時再復查肝臟CT。

表1 51例肝結核患者基本情況及臨床表現

結 果

一、影像學特征

51例患者中，粟粒型24例(47.1%)、結節型38例(74.5%)、混合型9例(17.7%)。51例患者病灶類型中粟粒型與結節型在一些患者中會同時存在，因較小的結節和稍大的粟粒缺乏明確的界限而難以完全劃分。典型的CT表現見圖1～7。

二、診治經過

11例患者在CT引導下行肝臟穿刺，標本病理檢查報告均提示為肝結核，但分枝桿菌涂片及培養等檢查均陰性。

圖1 男，50歲。上腹部CT檢查顯示混合型肝結核。肝臟體積增大，左右葉比例失調，右葉出現多處不規則低密度區，邊界欠清晰，最大者達3 cm×4 cm，CT值約30 HU(箭示)

圖2，3 女，24歲，胸及上腹部CT檢查。圖2示右中下及左肺結核：右中下及左肺見多發結節狀、條索狀陰影，密度不均勻，邊緣部分清晰；圖3示肝右葉結節型肝結核，右膈下、肝右葉外緣見類圓形密度降低區，大小約4 cm×3 cm×4 cm，密度不均勻，邊緣欠清晰，CT值8～42 HU(箭示)

圖4～7 男，73歲，胸及上腹部CT檢查。圖4示雙肺結核。圖5為增強掃描前，圖6為增強掃描后，診斷為粟粒型肝結核；肝左、右葉內見多發小結節狀、斑點狀低密度灶，大小不一，密度不均勻，邊緣欠清晰，CT值約40 HU，肝實質內可見斑點狀鈣化灶；增強后上述病灶未見明顯強化，周圍正常肝實質輕度強化。圖7為治療后CT復查，顯示肝內病變大部分有吸收

3例因合并腸結核、腸梗阻行剖腹探查術，術中對肝臟表面表淺結節進行活檢，病理檢查提示肝結核。1例因出現肝結核-胸膜瘺而行肝葉部分切除術，病理提示肝結核。其余36例患者均經臨床綜合診斷。

三、治療及轉歸

51例患者，隨訪16～35個月，平均隨訪時間(21.5±2.63)個月。46例患者無復發，一次性治愈率90.2%。5例患者初治效果不佳，經過藥敏試驗均證實為耐多藥結核病患者，經調整抗結核治療方案后，隨著肺結核的病情漸漸穩定，肝臟病情也漸漸穩定。整個療程未見死亡患者。

討 論

一、肝結核的病因

肝臟的雙重血液供應和豐富的淋巴管，使得侵入人體的結核分枝桿菌均會進入肝臟，侵犯途徑有肝動脈、門靜脈、臍靜脈、淋巴系統和直接蔓延，多數肝結核由全身血行播散性結核經肝動脈侵入肝內，其次為消化道結核經門靜脈侵入肝內，少數如腹腔結核或脊柱結核經淋巴系統或直接侵入肝內，胎盤結核可經臍靜脈侵入肝內。但是，肝臟豐富的網狀內皮組織、強大的再生和防御能力和膽汁本身抑制結核分枝桿菌的特性，使得肝臟不易形成結核病變或形成后容易自愈。機體免疫力低下、HIV感染者或AIDS患者、結核分枝桿菌數量多或肝臟有基礎疾病、肝移植[3-4]等情況時，容易出現肝結核。原發性肝癌也可合并肝結核。

二、肝結核的臨床特點

肝結核大多是繼發性，多有發熱、乏力、肝區鈍痛和觸痛、黃疸等癥狀與體征(表1)。實驗室檢驗見肝功能輕度異常、血紅細胞沉降率增快等改變(表1)。CT所見：肝內不規則、點狀、結節狀、斑片狀低密度或不均勻的混合密度病灶，邊緣模糊，CT值約30 HU；增強后中央區不增強或稍強化，病灶邊緣輕中度強化，肝內偶見斑點狀鈣化。當肝臟結核是機體全部臨床表現的惟一病因，或肝臟是惟一發現結核的器官時，則是原發性肝結核。肝結核累及膽管或膿腫破入膽管會形成膽管結核，引起梗阻性黃疸[5]，門靜脈血栓和門靜脈高壓癥[6]。

三、肝結核的診斷和鑒別診斷

本病需與肝癌、阿米巴性或細菌性肝膿腫、病毒性肝炎、肝硬化、肝血管瘤等鑒別；病情進展速度、癥狀、血清甲胎蛋白水平、數字減影血管造影與CT檢查所見、肝臟穿刺活檢、剖腹探查、PPD試驗、結核抗體五項和診斷性抗結核治療等均有助于鑒別。肝穿刺活檢是最佳選擇[7]。病理檢查不一定都能發現結核病的特異性改變，有時呈現為非特異性的慢性炎癥。經穿刺或手術獲得的肝組織同時行抗酸染色和分枝桿菌培養有助確定分枝桿菌菌型和藥敏情況。本組有11例患者行肝穿刺，均屬肝內病灶局限、近肝臟包膜區、抗結核治療后病灶無明顯吸收、患者癥狀體征較似惡性腫塊或不能完全排除肝癌等情況，穿刺組織行抗酸染色和分枝桿菌培養檢查均為陰性，但病理檢查均提示肝結核。本組患者的診斷條件大多包括：(1)較明確的肝外結核病；(2)發熱、乏力、肝區疼痛和觸痛、黃疸等癥狀與體征；(3)肝功能輕度異常、血紅細胞沉降率增快；(4)肝臟CT表現；(5)抗結核治療有效；(6)部分患者行穿刺活檢；(7)排除其他診斷。但是，很多肝結核患者難以找到肝外結核病，張繼明等[8]報道繼發性肝結核能查到原發結核灶者約占35%，本組94.1%的患者發現有肝外結核病或結核病史。筆者認為：肝結核的臨床和影像學表現特異性不高，肝外結核病和抗結核治療后變化是重要的診斷依據。

四、肝結核的治療

治療肝結核，不能因肝細胞已有變性壞死和抗結核藥物的肝損傷而拒絕抗結核治療。本組患者的抗結核治療方案是3HREZ/12～24 HRE或根據肝外結核病的藥敏實驗結果選擇敏感的抗結核治療藥物。有學者提出：肝膿腫和肝膿腫-胸膜瘺可考慮引流或行肝葉切除術[2]，較大的肝門部淋巴結結核也可行手術切除[9]。本組接受肝葉切除術和肝臟引流術的患者數較少，有1例肝結核-胸膜瘺而行肝葉部分切除術。關于肝結核肝葉切除術和引流術的手術指征和手術技巧，還需進一步總結。很多學者指出：抗結核藥物引起肝損傷沒有明顯的量-效關系[10]；結核性腦膜炎和粟粒型肺結核導致藥物性肝損傷發生率高，其他類型結核病出現藥物性肝損傷發生率差異無統計學意義[11]；藥物性肝損傷常在抗結核治療1～2周和2個月左右出現高峰[12]；肝損傷不一定全是抗結核藥物引起的，還需排除其他基礎疾病，即使發生肝損傷仍可以完成整個抗結核療程，不需要調整抗結核治療方案[13]；當ALT>8倍最高上限(ULN)或>5倍ULN且持續2周，或>3倍ULN伴膽紅素>2倍ULN時停用HRZ抗結核藥物，改用對肝臟毒性較小的藥物如氟喹諾酮類、氨基糖苷類、乙胺丁醇等，同時加強肝功能監測[14]。本組患者的抗結核藥物沒有發生劑量改變，也未改用抗結核藥物，但每月監測肝功能，肝損傷嚴重時暫停應用抗結核藥物、加強護肝治療，肝功能正常后繼續原來的抗結核藥物治療。同時發現，肝功能損傷的肝結核主要發生在“粟粒型”和病變廣泛的患者中，經抗結核治療后肝功能漸漸好轉。

[1]Stevens A,Little JM.Isolated tuberculous hepatic abscess.Aust N Z J Surg,1987,57(6):409-411.

[2]唐神結,高文.臨床結核病學.北京：人民衛生出版社,2011:443-448.

[3]Geramizadeh B, Nikeghbalian S, Janghorban P, et al. Isolated tuberculosis of transplanted liver, a case report and review of the literature. Hepat Mon, 2013,13(5): e6691.

[4]Yehia BR, Blumberg EA.Mycobacteriumtuberculosisinfection in liver transplantation. Liver Transpl, 2010, 16(10):1129-1135.

[5]Inal M, Aksungur E, Akgül E, et al. Biliary tuberculosis mimicking cholangiocarcinoma: treatment with metallic biliary endoprothesis. Am J Gastroenterol,2000,95(4):1069-1071.

[6]Mojtahedzadeh M, Otoukesh S, Shahsafi MR, et al. Case report: portal hypertension secondary to isolated liver tuberculosis. Am J Trop Med Hyg, 2012,87(1):162-164.

[7]Malik M, Kurban L, Murray GI, et al. Isolated tuberculosis of the liver: a diagnostic challenge. BMJ Case Rep,2011:2011.

[8]張繼明,毛文山.肝結核誤診為慢性肝炎1例報告.臨床肝膽病雜志,2012,28(11):867.

[9]李冬瑞,張樹彬,劉建華.肝門部淋巴結結核一例.中華消化外科雜志,2014,13(1):64.

[10]譚守勇,覃紅娟,黎燕瓊.營養不良是抗結核藥物性肝功能損傷的危險因素.中國防癆雜志,2014,36(1):64-66.

[11]劉建鋒,雷建平,鄧群,等.初治結核病患者抗結核治療致肝損傷169例臨床分析.中國防癆雜志,2014,36(1):67-69.

[12]肖東樓,馬嶼,朱莉貞.抗結核藥品不良反應診療手冊.北京:人民衛生出版社,2009:14-62.

[13]賈忠,吳晶,馬建軍,等.一線抗結核藥物肝損害的研究現狀.中國防癆雜志,2013,35(6):468-471.

[14]王吉耀.內科學. 2版. 北京:人民衛生出版社,2007:507-511.