結核性胸膜炎不同分型的彩色多普勒超聲表現(xiàn)

黃毅 高婷 黨麗云 薛欣 王龍智 劉雯 雷穎 張琦 閔衛(wèi)利

結核性胸膜炎嚴重危害人民的健康，晚期患者治療尤為困難，所以早期診斷、分型對結核性胸膜炎治療具有重要意義。胸腔鏡能清晰顯示胸膜病變，并可進行活檢、分型及治療，是診治結核性胸膜炎的重要指標，但是胸腔鏡檢查為有創(chuàng)檢查，且治療費用高，因此尋找簡單、無創(chuàng)、有效的檢查對結核性胸膜炎進行分型尤為重要。超聲檢查具有無創(chuàng)、無輻射、費用低等優(yōu)點，在結核性胸膜炎診斷和療效監(jiān)測方面應用廣泛，但是超聲在結核性胸膜炎分型方面的作用報道較少，未見對胸膜超聲診斷的量化描述。因此本研究通過對165例結核性胸膜炎患者胸膜的超聲影像進行細致、量化的描述及分型，與胸腔鏡下胸膜影像、胸膜活檢的病理結果進行比較，總結出不同分型結核性胸膜炎的超聲表現(xiàn)，為臨床準確、有效、方便的診治結核性胸膜炎提供有力依據(jù)。

資料和方法

一、一般資料

收集2009年2月至2013年4月在我院行開胸手術或胸腔鏡手術檢查，且確診結核性胸膜炎的患者165例，患者經(jīng)胸膜穿刺活檢，胸腔鏡活檢，外科手術取材病理或痰培養(yǎng)、痰涂片、胸腔積液化驗查找結核分枝桿菌陽性確診，其中男101 例，女64例。年齡5～76歲，平均(40.5±35.5)歲。病程3～98 d，平均(50.5±35.5)d。患者均在胸腔鏡和外科手術前一天行超聲術前定位，同時行多普勒彩色超聲檢查，對胸腔鏡活檢或外科手術取材病灶組織行病理檢查。165例患者中，因其他結核病檢驗指標(如PPD、痰PCR、結核抗體、血紅細胞沉降率、T細胞斑點試驗檢查)檢查陰性，臨床又高度懷疑結核性胸膜炎，故行胸腔鏡手術確診，其中診斷不明行內(nèi)科胸腔鏡檢查46例，外科胸腔鏡診斷加輔助治療檢查43例，因臨床診斷結核性膿胸行外科手術胸膜剝脫76例。所有手術均在本院內(nèi)腔鏡室及胸外科完成。患者手術前進行正規(guī)抗結核化學治療，待血紅細胞沉降率<20 mm/1 h，痰菌轉陰后再進行手術。

二、儀器與方法

1.儀器：美國GE VVE9，GE LOG5超聲診斷儀(探頭頻率：5～15 MHz高頻；3.5～5.5 MHz低頻)。穿刺針型號為：巴德全自動活檢穿刺針16 G或18 G(美國Bard Magnum公司)，外科胸腔鏡為KARL STORZ Endoskope硬質(zhì)胸腔鏡，內(nèi)科胸腔鏡使用Olympus LTF TYPE-240電子胸腔鏡。

2.胸腔二維及彩色多普勒超聲掃描：患者取坐位，探測胸腔積液最深處的前后徑及上下徑；探測胸腔內(nèi)積液網(wǎng)格的程度、分布，有無實變；探查臟壁層胸膜回聲及胸膜厚度，分3點測量前胸部、側胸部、后胸部胸膜厚度及肺部受壓程度等聲像學改變，彩色多普勒高頻探頭探查壁層胸膜及臟層胸膜血流供應情況。將同一例患者超聲掃描結果與胸腔鏡下或手術中顯示結果進行對比。

3.結核性胸膜炎的胸腔鏡手術及開胸手術分型：參考文獻[1-3]的標準。(1)Ⅰ型表現(xiàn)(急性滲出型)：胸膜表現(xiàn)為無光澤或充血明顯，血管模糊不清，片狀或彌漫性充血水腫，壁層胸膜散在糜爛出血。(2)Ⅱ型表現(xiàn)(增生樣)：胸膜分布有多少不一的粟粒樣淡黃色或灰白色結節(jié)，少數(shù)患者表現(xiàn)為大小不等的瘤樣增生結節(jié)。(3)Ⅲ型表現(xiàn)(胸膜粘連肥厚)：有纖維條素沉積于胸膜表面, 呈乳白色或淡黃色，厚薄不均，僵硬不易鉗取，臟層與壁層胸膜之間有大量粘連帶，呈片狀、網(wǎng)狀、膜狀或條狀，部分患者有多房包裹形成。(4)Ⅳ型表現(xiàn)(胸膜粘連肥厚伴結節(jié)樣改變)：有部分患者既有胸膜粘連肥厚表現(xiàn)又可見散在淡黃色樣結節(jié)，可見包裹性胸腔積液形成。

4. 結核性胸膜炎的超聲分型：結合臨床、胸腔鏡表現(xiàn)及按照文獻[4-5]的標準(表1)。

三、統(tǒng)計學分析

超聲分型與胸腔鏡分型一致性采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件卡方檢驗中的Kappa檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

經(jīng)超聲分型的165例結核性胸膜炎患者中，Ⅰ型18例，占10.9%；超聲表現(xiàn)為液區(qū)清晰、無分隔光帶，肺表面光滑，壁層胸膜及膈胸膜處尚光滑(圖1)；按胸腔鏡手術分型：13例表現(xiàn)為Ⅰ型(72.2%，13/18)，5例表現(xiàn)為Ⅱ型(27.8%，5/18)。超聲分為Ⅱ型者28例，占17.0%；超聲表現(xiàn)為液區(qū)清晰、無分隔條帶、肺表面和壁層胸膜及橫膈胸膜處欠光滑，毛糙，可見細小結節(jié)附著(圖2)；胸腔鏡分型均為Ⅱ型。超聲分為Ⅲ型者43例，占26.1%；超聲表現(xiàn)為液區(qū)不清晰、可見分隔條帶、肺表面和壁層胸膜及橫膈胸膜處可見片狀或廣泛暗淡回聲區(qū)(圖3)；胸腔鏡證實均為Ⅲ型。超聲分為Ⅳ型者76例，占46.1%；超聲表現(xiàn)為液區(qū)不清晰、大量呈膜狀、網(wǎng)狀或纖維帶樣，纖維素沉著，或形成包裹腔分隔條帶、肺表面及壁層胸膜及橫膈胸膜處暗淡回聲區(qū)，或合并中等及中等偏強結節(jié)狀回聲區(qū)，呈強弱回聲分層分布且可見臟壁層胸膜相連續(xù)，部分可見肺周邊實變肺組織與增厚胸膜間豐富的細小血流信號(圖4)；外科手術后證實1例表現(xiàn)為Ⅲ型(1.3%，1/76)，75例表現(xiàn)為Ⅳ型(98.7%，75/76)(表2)。165例患者中有159例的超聲分型結果與手術或胸腔鏡所見分型一致，準確率高達96.4%，統(tǒng)計學分析Kappa值為0.946，兩者的結果一致性很好，超聲分型在一定程度上可以代替病理分型。

表1 結核性胸膜炎的超聲分型標準

圖1 患者，女，49歲。Ⅰ型，液區(qū)清晰，無結節(jié)，無分隔，胸膜光滑 圖2 患者，男，52歲。Ⅱ型，可見壁層胸膜處低回聲結節(jié)附著，液區(qū)清晰，無分隔，胸膜毛糙

圖3 患者，男，28歲。Ⅲ型，壁層胸膜及臟層胸膜增厚，壁層厚度約0.26 cm，臟層厚度約0.19 cm，液區(qū)內(nèi)可見分隔光帶呈網(wǎng)格樣改變 圖4 患者，男，21歲。Ⅳ型，臟層壁層胸膜明顯增厚，其內(nèi)附著中等偏低回聲結節(jié)，液區(qū)內(nèi)可見網(wǎng)狀分隔光帶，彩色多普勒血流成像顯示相鄰肺周與臟層胸膜內(nèi)可見血流信號

討 論

一、結核性胸膜炎影像學診斷現(xiàn)狀

結核性胸膜炎是最常見的胸膜疾病之一，在各種不同病因的胸腔滲液中占30%～60%，與淋巴結結核并列為最常見的2種肺外結核病[6]。對于早期病變，積液一般無分隔形成，引流順利，患者預后較好。而對于中、晚期病變，治療方案有多種，療效差異很大，治療方案制定的主要依據(jù)為胸腔積液內(nèi)分隔形成的多少及臟層胸膜增厚的程度。因此，結核性胸膜炎的準確分型對臨床治療具有重要的指導意義。胸腔鏡微創(chuàng)手術近幾年發(fā)展較快，能清晰顯示胸腔內(nèi)病灶，并可行病灶活檢。但也有一定弊端：首先該項檢查屬于有創(chuàng)檢查，且需要全身麻醉；其次該檢查只能對胸腔表面進行觀察，不能了解增厚胸膜的厚度及血流供應和分布，更不能了解胸膜下肺部周邊組織的病變情況。胸片、CT及MRI檢查的優(yōu)點是能較全面地了解胸腔積液的情況[7]，但對臟層胸膜的厚度及血管供應分布不能顯示，對積液內(nèi)分隔情況顯示不如超聲清晰。超聲較胸片、CT及MRI更能清楚地顯示胸腔內(nèi)部及胸膜病變信息，且無創(chuàng)、無輻射、可以重復、費用低，所以在結核性胸膜炎診治的方面有很大優(yōu)勢。

二、實驗結果分析

目前臨床中，結核性胸膜炎分型以手術病理或胸腔鏡下所見分型為金標準。本研究結果顯示165例患者中，有159例的超聲分型結果與手術或胸腔鏡檢查的分型一致，準確率高達96.4%，統(tǒng)計學分析Kappa值為0.946，差異有統(tǒng)計學意義，說明超聲分型在一定程度上可以代替胸腔鏡分型，用來指導結核性胸膜炎的分型和治療。

表2 165例結核性胸膜炎患者超聲診斷分型與手術或胸腔鏡下分型對比(例)

三、誤診原因分析

在本研究中，有6例患者的超聲分型與手術及胸腔鏡下所見不符，其中5例為手術及胸腔鏡下表現(xiàn)為Ⅱ型者被超聲診斷為Ⅰ型，1例為Ⅳ型被診斷為Ⅲ型，原因有以下幾點。(1)超聲探查范圍局限，對全面胸腔內(nèi)特別是上肺部表面，上部壁層胸膜表面，及肋膈竇病灶掃描檢查不到，造成漏診。(2)細小病灶容易漏查，因胸腔范圍廣，既要考慮到遠端肺下葉肺表面的掃描檢查，還要注意近端壁層胸膜病灶的掃描檢查，探頭遠近場增益及時間增益補償(TGC)調(diào)解不注意將影響細小病灶的顯示，特別是結節(jié)性病灶與局限性胸膜增厚的顯示。(3)超聲對直徑2 mm以上的病灶顯示較清晰，術中及鏡下所顯示的結核粟粒結節(jié)較小，因此超聲顯示較差而漏診。然而超聲分型總的準確率較高，因此可認為彩色多普勒超聲在結核性胸膜炎的分型中具有較高的診斷價值。

四、總結

彩色多普勒超聲是一種簡便、快捷、無創(chuàng)和有效的檢查方法，可作為結核性胸膜炎臨床分型的首選檢查方法，并對臨床制定治療方案具有重要的指導意義，具有臨床應用價值。

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