睪丸鞘膜結核導致鞘膜廣泛鈣化一例

徐紹嶺 吳士剛 陸學桂

睪丸鞘膜結核并發鞘膜積液在臨床上比較常見，睪丸鞘膜結核導致廣泛鈣化者實屬少見，筆者在臨床工作中發現1例睪丸鞘膜結核導致廣泛鈣化患者，現報告如下。

臨床資料

患者，男，76歲。陣發性咳嗽、咯痰3個月，右側睪丸脹疼2年，于2010年3月25日來本院就診。無發熱、盜汗、咯血、心慌、胸悶、呼吸困難等癥狀與體征，患者10年前(2003年)9月曾患肺結核及睪丸鞘膜積液，并在本院給予2H3R3Z3S3/4H3R3方案治療，于2004年3月療程結束后，患者癥狀消失，臨床治愈停藥。體格檢查：體溫37.0 ℃、脈搏80次/min、呼吸頻率22次/min、血壓145/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清晰，慢性病容、消瘦，頸部柔軟，氣管左移，甲狀腺無腫大；胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，左側可聞及少許哮鳴音。心率80次/min，心律齊；腹部柔軟，肝脾未觸及腫大；右側睪丸腫大、觸摸疼痛、質地堅硬，右側陰囊透光試驗陰性。實驗室檢查：白細胞6.0×109/L，中性粒細胞0.72、淋巴細胞0.28、血紅細胞沉降率30 mm/1 h，結核抗體陽性，BCG-PPD試驗15 mm×15 mm，痰涂片抗酸桿菌陰性。鞘膜積液常規檢查：淡黃色、渾濁，密度1.019，黏蛋白試驗陽性，白細胞計數0.6×109/L，以淋巴細胞為主。X線胸部攝影檢查：雙肺上、中野顯示廣泛索條狀、斑點狀密度增高影，密度不均勻、境界欠清晰，左肺上野有一個大小約2 cm×3 cm的厚壁空洞，內無液平。氣管及上縱隔向左側輕度牽拉。B超檢查顯示：右側陰囊大小約8.5 cm×6.4 cm×5.3 cm，鞘膜內探及大小不等的無回聲區，以及大小不一的斑點狀高、強回聲，部分回聲后方伴有聲影。陰囊X線平片檢查：右側陰囊明顯腫大，約9.6 cm×7.5 cm，形如“鴨蛋”，見有廣泛的斑點狀、斑片狀鈣化，密度不均勻、境界清晰，其內混雜一些大小不等的囊狀透亮區，外緣似蛋殼樣改變。左側沿精索走行處可見不連續的長條狀鈣化影(圖1，2)。診斷為：(1)肺結核；(2)睪丸鞘膜結核合并鞘膜積液。診斷依據為：(1)陣發性咳嗽、咯痰3個月，右側睪丸脹疼2年。(2)體格檢查：氣管左移，左肺聽診可聞及少許哮鳴音。右側睪丸腫大、觸摸疼痛、質地堅硬，右側陰囊透光試驗陰性。(3)輔助檢查：血紅細胞沉降率30 mm/1 h，結核抗體陽性，BCG-PPD試驗硬結平均直徑15 mm，痰涂片抗酸桿菌陰性。X線胸部攝影檢查：雙肺上、中野顯示廣泛索條狀、斑點狀密度增高影，左肺上野有一個大小約2 cm×3 cm的厚壁空洞。B超檢查顯示：右側陰囊大小約8.5 cm×6.4 cm×5.3 cm，鞘膜內探及大小不等的無回聲區，以及大小不一的斑點狀高強回聲。給予2HRZES/6HRE方案治療，睪丸鞘膜積液給予穿刺抽取液體，直至抽不出為止。每月來院進行血常規、肝功能、腎功能及睪丸B超檢查，治療2個月末時檢查發現肺部病變較前吸收好轉，睪丸鞘膜積液完全吸收。堅持按方案治療至療程結束，胸片復査發現肺部空洞愈合，病變纖維化；睪丸B超檢查未見有積液影；陰囊X線平片檢查見鞘膜廣泛鈣化，左側精索見不連續的長條狀鈣化影。

圖1 患者治療前睪丸鞘膜結核導致鞘膜廣泛鈣化

圖2 患者治療前睪丸鞘膜結核導致鞘膜及精索鈣化

討 論

睪丸鞘膜結核及鞘膜積液在臨床上并不少見，而引起鞘膜廣泛鈣化者實屬罕見，此種影像學表現應與睪丸腫瘤相鑒別。睪丸鞘膜結核是由結核分枝桿菌感染所致，可以發生于任何年齡，臨床表現以單側多見，呈慢性無痛性逐漸增大或有下墜、脹痛感，臨床診斷一般較難，往往在并發鞘膜積液時才被確診。睪丸鞘膜積液是睪丸鞘膜結核的主要臨床并發癥，也是其主要臨床表現之一。睪丸鞘膜積液主要由炎癥或腫瘤所致，其主要臨床表現為陰囊內有囊性腫塊，少量鞘膜積液時無不適感，積液較多時，于直立位時牽引精索引起鈍痛和牽扯感。大量睪丸鞘膜積液時，陰莖縮入包皮內，影響排尿、行走和勞動。體檢時睪丸鞘膜積液呈卵圓形，質地柔軟，無壓痛感，表面光滑，有彈性和囊樣感，觸摸不到睪丸和附睪，透光試驗陽性。結核性睪丸鞘膜積液治愈后少數可引起睪丸鞘膜的鈣化。此病應與腹股溝斜疝和睪丸腫瘤鑒別。腹股溝斜疝進入陰囊時可見腸型或聽到腸鳴音，陰囊內容物臥位時可回納，咳嗽時有沖擊感，透光試驗陰性。睪丸腫瘤多發生于中青年男性，睪丸腫瘤形成堅硬的腫塊，可起自隱睪，大多數為惡性生殖細胞瘤，尤以精原細胞瘤最常見；其次為胚胎瘤、畸胎瘤等，透光試驗陰性。B超是睪丸腫瘤的主要檢查方法，表現為睪丸增大，多無正常睪丸回聲。各種腫瘤都具有一定的特征性：精原細胞瘤表現為回聲強弱不均，光點粗大，彩色多普勒血流顯像顯示血流豐富，呈動脈血流圖譜；胚胎瘤表現為混雜的回聲腫塊；畸胎瘤內有不規則的強光團，后方伴有聲影，代表鈣化、牙齒和骨質[1]。腫瘤內部的彩色血流信號增多有助于腫瘤的診斷[2]。密切結合臨床癥狀、體征，以及B超、X線、BCG-PPD、鞘膜積液常規檢查等輔助檢查手段，能做出本病的鑒別與診斷。睪丸鞘膜結核導致鞘膜廣泛鈣化在臨床相對少見，本例患者作為個案報道可以讓廣大讀者及臨床醫生提高對本病的認識，豐富睪丸鞘膜結核的臨床知識。

[1] 吳恩惠. 醫學影像學.北京：人民衛生出版社，2001：321.

[2] 周進祝. 超聲診斷學.北京：人民衛生出版社，2009：135.