曾映荷

湖北省中醫院肝病科(湖北 武漢，430061)

慢性乙型重型肝炎導致的肝功能衰竭，病情兇險，預后差，死亡率超過70%，目前尚無特效治療方法，內科綜合治療仍是主要的治療措施。非生物型人工肝 -血漿置換廣泛應用于臨床，是治療重型肝炎臨床常用的可靠技術［1］。隨著核苷(酸)類抗病毒藥物的廣泛應用，給慢性乙型重型肝炎提供了一種有效的治療手段。近年來，我們以血漿置換聯合恩替卡韋治療慢性乙型重型肝炎取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90 例研究對象為2009年1 月 -2013年12月在我科住院的慢性乙型重型肝炎患者，均符合2006年中華醫學會感染病學分會和中華醫學會肝病學分會制訂的《肝衰竭診療指南》的診斷標準［1］，且患者HBV 血清學標志物陽性，HBV DNA 定量大于1 ×103copies/ml，近半年內未使用過抗病毒治療藥物，并排除其他類型的病毒性肝炎或其他原因的肝病。隨機分為恩替卡韋組和聯合治療組，每組45 例。恩替卡韋組:男40 例，女5 例，年齡19～60 歲，平均(48.45±14.21)歲，早期27 例，中期12 例，晚期6 例;聯合治療組:男38 例，女7 例，年齡23～58 歲，平均(45.27 ±13.61)歲，早期25 例，中期10 例，晚期10 例。兩組患者在性別、年齡、病情嚴重程度等方面比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 恩替卡韋組患者均臥床休息，合理飲食，給予護肝，降酶，口服恩替卡韋0.5mg/d，應用人血白蛋白、血漿及對癥支持等綜合治療;聯合治療組在恩替卡韋組治療的基礎上采用人工肝血漿置換治療，使用日本產的Plasauto IQ 機，分離器為OP-08W 型，每次置換新鮮冰凍血漿2500～3000 ml，術前為預防過敏反應常規應用地塞米松5mg，術前及術中根據患者病情酌情使用低分子肝素抗凝，術中均給予持續心電監護。聯合治療組患者根據病情每人行血漿置換治療1～3 次。

1.3 觀察指標 兩組患者治療前后檢測血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、白蛋白(Alb)、凝血酶原活動度(PTA)及HBV DNA (檢測低限值為＜1.0 ×103copies/ml)，觀察兩組患者臨床癥狀、體征及不良反應并記錄。觀察時間為4 周。

1.4 療效評價標準 顯效:臨床癥狀、肝功能改善，TBil 下降50% 或以上，PTA 提高10% 以上;好轉:臨床癥狀、肝功能改善，TBil 下降30%～50%，PTA 提高10% 以內;無效:臨床癥狀、體征未見好轉或加重，肝功能未見改善，PTA無明顯改善或惡化，病情繼續加重或死亡。總有效=顯效+好轉。

1.5 統計學方法 所得數據采用SPSS 16.0 統計學軟件進行處理，計量資料以均數 ± 標準差(±s)表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 聯合治療組顯效12 例，好轉18例，無效15 例，總有效率為66.7%;恩替卡韋組顯效5 例，好轉13 例，無效27 例，總有效率為40.0%，聯合治療組總有效率顯著高于恩替卡韋組(P ＜0.05)。

2.2 兩組患者治療前后各項生化指標檢測結果 見表1。

表1 兩組患者治療前后ALT、TBil、Alb、PTA 變化比較(±s)

表1 兩組患者治療前后ALT、TBil、Alb、PTA 變化比較(±s)

與恩替卡韋組治療后比較，△P ＜0.01

2.3 兩組患者治療前后HBV DNA 轉陰情況 治療結束時聯合治療組中38 例HBV DNA 轉陰(84.4%)，恩替卡韋組中36 例HBV DNA 轉陰(80.0%)，兩者比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

3 討論

重型肝炎是肝炎中最為嚴重的一種類型，患者由于肝細胞廣泛壞死，肝臟功能嚴重障礙而導致血清中內毒素、膽紅素等代謝產物大量蓄積，繼之對其他臟器功能造成影響而引起一系列并發癥，最終形成惡性循環造成多臟器損害而死亡［2］。在慢性乙型重型肝炎早期及時應用有效的抗病毒藥，可迅速有效地抑制HBV 和改善肝功能和肝組織病變，減輕及阻斷病情進展［3］。目前已有許多研究資料表明，核苷(酸)類藥物在慢性乙型重型肝炎治療中可明顯延緩病情的進展，降低病死率。

恩替卡韋是新一代的核苷(酸)抗HBV 藥物，通過抑制HBV DNA 聚合酶以及參與新的HBV DNA 鏈合成過程以終止新鏈合成，可強烈地抑制HBV DNA 復制過程。當前普遍認為抗病毒藥物的活性十分關鍵，能早期快速減低血液中病毒載量則可以有效減少肝臟損傷［4］。

血漿置換用于重型肝炎的治療已經很普遍，它能有效清除體內內毒素，阻斷惡性循環，緩解肝臟的壞死性炎癥，有利于肝細胞功能的恢復和再生。血漿置換不僅可以通過膜式血漿分離方法清除患者血漿中大量的膽紅素、內毒素、免疫復合物等，阻斷炎癥級聯反應，同時輸入等量的新鮮血漿又補充了體內必需的調理素、白蛋白、凝血因子等，替代了肝臟的部分功能，為肝細胞再生爭取了時間［5，6］。

本觀察結果表明:使用血漿置換聯合恩替卡韋治療慢性乙型重型肝炎，能更好地緩解患者臨床癥狀、促進肝功能恢復、提高生存率，同時也為肝移植贏得了時間，值得廣泛推廣使用。

［1］中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組和肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南［J］.中華內科雜志，2006，45 (12):1053 -1056.

［2］劉俊杰.人工肝血漿置換治療重型肝炎72 例療效觀察［J］.肝臟，2012，17 (9):679 -681.

［3］田德英.重型肝炎的治療進展［J］.中西醫結合肝病雜志，2004，14 (3):129 -131.

［4］姚光弼.中國乙型肝炎治療策略［J］.肝臟，2008，13 (3):188 -189.

［5］沈耕榮.重型肝炎［M］.第2 版.天津:天津科技出版社，1998:95 -109.

［6］段鐘平.人工肝臟治療學［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:42.