前路和后路手術方式治療老年脊髓型頸椎病的療效比較

王明貴 饒銳強 王海

前路和后路手術方式治療老年脊髓型頸椎病的療效比較

王明貴 饒銳強 王海

目的探討老年脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）不同入路手術的療效，以期提高老年CSM的臨床效果。方法選擇接受手術治療的160例老年CSM患者，根據手術入路的方式分為前路組（n＝80）與后路組（n＝80）。前路組患者接受頸椎前路減壓植骨融合術；后路組患者接受頸椎后路單開門椎管成形術。觀察并比較2組患者的手術時間、術中及術后并發癥、脊髓神經功能優良率及手術前后日本骨科學會評分（JOA）的變化。結果前路組平均手術時間比后路組明顯縮短（P＜0.05）；前路組平均術中出血量顯著少于后路組（P＜0.01）。2組脊髓神經功能優良率差異無統計學意義（P＞0.05）；2組術后JOA評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），術后前路組JOA評分改善優于后路組（P＜0.05）。結論頸椎前路減壓植骨融合術和頸椎后路單開門椎管成形術治療CSM均具有較好的療效；合理選擇好手術適應證可提高老年CSM患者的臨床療效及減少并發癥的發生。

老年人；脊髓型頸椎病；頸椎前路減壓植骨融合術；頸椎后路單開門椎管成形術

隨著人口老齡化的加速，老年人脊髓型頸椎病（CSM）的發病率不斷升高。該病一旦確診，及時進行手術治療以解除對脊髓的壓迫，保護和改善脊髓的功能非常必要。老年人機體代償能力低下，耐受力差，全身伴發疾病多，手術風險大，所以老年CSM手術方法的選擇顯得尤為關鍵。根據手術入路不同可將頸椎病的手術分為前路和后路手術。前路手術的目的是徹底解除脊髓和神經根的壓迫、穩定頸椎；后路手術的目的是擴大椎管解除脊髓的壓迫。本文旨在通過觀察比較頸椎前路減壓植骨融合術及頸椎后路單開門椎管成形術對老年CSM的療效，為老年CSM治療方法的選擇提供確切的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年3月在本院骨科接受手術治療的160例老年CSM患者，根據手術入路的方式分為前路組（n＝80）與后路組（n＝80）。其中前路組患者接受頸椎前路減壓植骨融合術；后路組患者接受頸椎后路單開門椎管成形術。CSM患者男85例，女75例，年齡60～81歲，平均（64.6±8.7）歲。前路組男43例，女37例，年齡61～77歲，平均（65.7±8.8）歲；后路組男42例，女38例，年齡60～81歲，平均（66.2±8.9）歲。2組對象年齡、性別和病情等有可比性（P＞0.05）。所有對象填寫知情同意書后進行本項研究。

1.2 納入標準 （1）臨床癥狀和體征符合CSM的診斷；（2）影像學檢查提示椎間隙高度降低、椎體后緣骨質增生、椎間孔變窄、神經或脊髓受壓、脊髓信號改變，其節段與臨床癥狀相符者；（3）排除肌萎縮性側索硬化癥等神經元疾病而進行手術治療者；（4）CSM發展至出現明顯脊髓損害，經正規非手術治療無效者。

1.3 排除標準 （1）有頸椎椎體骨折、脫位、腫瘤等，和（或）合并嚴重脊柱畸形產生脊髓損害癥狀而進行手術者；（2）合并椎動脈型或其他類型頸椎病的患者；（3）合并神經系統疾病、內分泌或全身性疾病且出現相應臨床癥狀、體征，以致影響評判標準的患者。

1.4 頸椎前路減壓植骨融合術 俯臥位，全麻或局部浸潤麻醉，采用頸前右側沿胸鎖乳突肌內側緣橫斜行切口，于頸動脈鞘和內臟鞘間隙直達前縱韌帶，C形臂X線機下定位，切開前縱韌帶及骨膜下分離至兩側頸長肌內緣，使用頸椎撐開器撐開椎間隙，切除病變椎間盤及椎體次全切除給予頸髓充分減壓，后取自體髂骨三面皮質骨塊植骨使用頸椎前路鋼板系統內固定術后給予頸圍外固定2～3月。

1.5 頸椎后路單開門椎管成行術 俯臥位，全麻或局部浸潤麻醉，頸部前屈20°～30°角，取頸后正中切口，骨膜下剝離棘突兩側軟組織至兩側小關節突外，完全顯露棘突及椎板。在病變節段椎體雙側植入側塊螺釘或椎弓根螺釘，在關節突內側，縱行咬除椎板，以向左或向右側為軸，安裝雙側連接鈦棒，將椎板向左或向右側翻開40°～60°角，縫合線結扎于門軸側鈦棒固定，擴大椎管，解除束帶狀硬膜壓迫，術后見硬膜搏動良好。術后頸圍固定2～3月。

1.6 療效評價 手術前、后脊髓神經功能優良率均采用日本骨科學會評分（JOA）系統評價，JOA評分采用平林法（Hirabayashi）改善率評定。將患者末次隨訪情況進行評定并計算改善率［1］。JOA改善率（recovery rate，RR）＝（術后評分?術前評分）×100%／（17?術前評分），JOA評分RR≥75%為優、50%～74%為良、25%～49%為中、0～24%為差、＜0為惡化［2］。

2 結果

2.1 手術指標結果比較 前路組平均手術時間比后路組明顯縮短［（70.0±9.5）min比（95.0±12.7）min，P＜0.05］；前路組平均術中出血量顯著少于后路組［（95.0±12.3）ml比（320.0±35.6）ml，P＜0.01］。前路組術后2例患者出現肩部放射痛，6 d后消失，3例患者出現聲音一過性嘶啞，經對癥處理5～7 d后恢復正常。后路組術后出現嚴重手臂麻木12例，經對癥治療術后7～31 d緩解，無脊髓損傷加重，無傷口感染或死亡等情況發生。MRI示43例脊髓明顯后移、前后方壓迫解除和脊液通暢，頸椎生理曲度維持良好；未發生內固定物斷裂和滑脫等并發癥。

2.2 脊髓神經功能優良率結果比較 術后2組患者出現的頸部不適、頸肩疼痛、上肢放射痛、手部麻木和感覺障礙等癥狀與體征均明顯改善，患者神經功能均有不同程度改善。2組脊髓神經功能優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組脊髓神經功能優良率結果比較（n，n＝80）

2.3 JOS評分結果比較 術后2組患者均隨訪，時間0.5～1年，患者均呈骨性愈合。術后半年行JOA評分，2組術后JOA評分均顯著高于術前（P＜0.05）；術后前路組JOA評分明顯高于后路組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組JOA評分結果比較（s，分，n＝80）

表2 2組JOA評分結果比較（s，分，n＝80）

注：與同組術前比較，?P＜0.05；與后路組術后比較，△P＜0.05

組別術前術后前路組7.3±0.9 14.7±1.8?△后路組7.5±1.1 11.2±1.6

3 討論

CSM是中老年脊髓功能障礙最常見的原因。流行病學調查發現60歲人群中頸椎病發病率約為50%，＞70歲發病率更高，幾乎達100%［3］。CSM嚴重影響人們的身體健康和生活質量，如不及時診治，可造成肢體殘疾，甚至危及生命。CSM的保守治療可通過維持頸椎穩定、正常序列，減輕頸椎間盤壓力，松弛肌肉，減輕局部炎癥反應等起到治療作用。但不能從根本消除壓迫脊髓的原因，故保守治療僅適用于早期CSM患者，以及因全身情況差不能耐受手術，或手術恢復期的患者。面對嚴重的老年CSM，手術干預才能從根本解決問題。但由于老年人的特殊性，手術前常合并多種疾病，易出現并發癥，給臨床醫師帶來極大挑戰。因此，尋求療效確切且不良反應少的治療老年CSM的手術方法已經成為必須解決的臨床課題。

老年CSM由多原因造成，對手術方法的選擇及預后需有一個綜合且全面的評估，不能僅憑單一因素決定。減壓手術目的是解除脊髓壓迫，保持椎管容積或者盡可能恢復頸椎的生理曲度，增加脊髓血供，幫助神經功能恢復。另外，在可能導致脊髓反復損傷的不穩節段進行可靠的融合手術，可防止導致影響手術效果的遲發性畸形的出現。選擇前后入路手術治療CSM時，尤其強調其適應證：（1）頸椎病合并有發育性或退行性椎管狹窄者，＞1個節段椎管侵占率≥50%；（2）頸椎病合并有后縱韌帶骨化及黃韌帶肥厚，頸椎拍片證實部分節段不穩，其中不穩定節段處的椎間盤突出較明顯者；（3）脊髓前后多節段壓迫的重度CSM，頸椎生理曲度異常。在MRI影像學檢查上表現為病變間隙頸髓呈“細線樣”或“串珠狀”受壓狀態。頸椎前路植骨融合術的主要目的是解除脊髓壓迫，重建頸椎穩定性、生理曲度及高度，獲得即刻穩定以及牢固的骨性融合，減少神經癥狀的復發，防止矯正度丟失、畸形加大、內固定折斷或松脫等并發癥［4］。但是，對于≥2個節段病變，采用前路減壓植骨融合術時，椎體次全切除范圍廣泛，植骨融合范圍大，易出現植骨不愈合，頸部活動受限等并發癥。而后路手術能使椎管充分擴大，為脊髓提供有效的代償空間，可彌補前路手術的不足［5］。頸椎后路椎板成形術是治療多節段脊髓型頸椎病最常用及最早開展的手術方法，其近期療效可靠，遠期療效經過多年末次隨訪也獲得了肯定［6］。我們認為前路與后路手術的選擇主要依據頸椎病的類型、病變位置及范圍等因素決定。

本研究將頸椎前路減壓植骨融合術和頸椎后路單開門椎管成形術進行對比研究，結果發現，術后2組患者出現的頸部不適、手部麻木、頸肩疼痛、上肢放射痛、感覺障礙等癥狀與體征均有明顯改善，2組患者神經功能均有不同程度改善，2組脊髓神經功能優良率比較差異無統計學意義。對2組患者術后隨訪的JOA評分進行比較，結果表明，2組術后JOA評分均與術前比較差異有統計學意義，且術后前路組JOA評分改善優于后路組。我們認為手術方式不是影響手術療效的主要因素，要根據CSM病變位置及范圍等因素，合理選擇前路或后路手術。

前后路手術治療CSM要注意：脊髓前方各間隙壓迫程度常常不同，大多是1～2個節段對脊髓壓迫最嚴重，且超過了椎管矢狀徑的50%，因此需經前方行嚴重的1、2個責任間隙減壓，并且要融合固定。但術中不必行椎體次全切除，只要摘除突出間盤組織或讓椎間隙水平骨化物游離漂浮即可，這樣也能使脊髓前后方一次性得到充分減壓。

總之，頸椎前路減壓植骨融合術和頸椎后路單開門椎管成形術治療老年CSM均具有較好的療效，掌握好手術適應證，合理選擇手術方式，對于提高患者的JOA評分及優良率、減少并發癥的發生至關重要。

［1］ 日本骨科學會.頸部脊椎病性脊髓癥治療成績判定基準［J］.日本整形外科學會雜志，1975（99）：122.

［2］ Nagano A，Miyamoto K，Hosoe H，et al.Surgical treatment for cervicalmyelopathy in patients aged＞80 years［J］.Or?thopaedics，2004，27（1）：45?48.

［3］ 侯樹勛.脊柱外科學［M］.北京：人民軍醫出版社，2005：629.

［4］ 張小明，張壽.老年脊髓型頸椎病的手術治療［J］.中國老年學雜志，2008，28（8）：803?804.

［5］ 丁昌偉，楊杰山.老年多節段脊髓型頸椎病的手術治療［J］.吉林醫學，2011，32（2）：333?335.

［6］ 張佐倫，劉立成.第三屆全國頸椎外科研討會紀要［J］.中國脊柱脊髓雜志，2002，12（6）：459?461.

Efficacy of anterior and posterior cervical approaches in the treatment for cervical spondylotic myelopathy in the elderly

WANGMing?gui，RAO Rui?qiang，WANGHai．Department ofOrthopaedics，Chongqing Fuling Central Hospital，Chongqing 408000，China

ObjectiveTo investigate the effect of varied surgical approaches in the treatment for cervical spondy?lotic myelopathy（CSM）in the elderly，and to improve the spinal cord function.M ethods160 elderly patients with CSM were random ly divided into anterior cervical surgical group and posterior cervical surgical group，with 80 cases in each group.The patients in the anterior cervical surgical group received anterior cervical decompression and fusion surger?y，and the posterior cervical surgical group received posterior cervical open?door laminoplasty.The operating time，intrao?perative and postoperative complications，excellent rate of spinal cord and nerve function，preoperative and postoperative Japanese orthopaedics association（JOA）scores of the two groupswere evaluated，respectively.Results Themean op?erative time of the anterior cervical surgicalgroup was significantly shorter than thatof the posterior cervical surgical group（P＜0.05）；the average blood loss of the anterior cervical surgicalgroup was significantly less than thatof posterior cervi?cal surgical group（P＜0.01）.There was no significant difference in excellent rate between the two groups（P＞0.05）. There was a significant difference in JOA scores between the two groups after operation（P＜0.05）；and postoperative JOA score of anterior cervical surgical group was improved more significantly than that of posterior cervical surgical group（P＜0.05）.ConclusionsBoth anterior cervical decompression and fusion and posterior cervical open?door laminoplasty of cervical spinal cord have better efficacy in the treatment of elderly CSM.A reasonable choice of a good surgical indications is essential to improve the efficacy，and to reduce the incidence of complications in the patients with CSM.

aged；cervical spondyloticmyelopathy；anterior cervical decompression and fusion；posterior cervical open?door laminoplasty

R 681.55

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.09.013

2014?04?09）

408000重慶市，重慶市涪陵中心醫院骨科