前言
——老年呼吸系統感染診治進展

黃茂

前言
——老年呼吸系統感染診治進展

黃茂

黃茂 教授

呼吸系統感染是老年人最頻繁發生的感染，也是老年人最重要的死因之一。1901年，Osler就曾將肺炎描述為“老年人的朋友”。我國已于2000年步入老齡化社會。隨著老年人數量的增多，老年呼吸系統感染的相對數和絕對數都將大幅度增長，因此，正確、及時的診治刻不容緩。

隨著年齡增大，脊柱的解剖結構出現改變，脊柱彎曲度變大，致使老年人肺活量明顯下降。肺功能的下降、呼吸肌的力量減弱導致老年人在患有呼吸道疾病時更容易出現呼吸衰竭，而年齡越大，呼吸道的黏膜纖毛清除能力越差。老年人年齡增大可引起“炎性衰老”和“免疫衰老”。老年人社區獲得性肺炎的易感因素包括吸煙、酗酒、年齡、合并慢性病、體質量過輕或營養不良、性別、與兒童有規律接觸以及流感病毒感染等。老年人醫院獲得性肺炎的易感因素包括合并慢性疾病、使用廣譜抗生素、侵入性操作、住院時間長、長期臥床以及年齡等。

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是老年人慢性支氣管炎的常見病原體，其中肺炎鏈球菌最常見。百日咳（百日咳博德特菌感染）、分支桿菌感染（鳥?胞內分枝桿菌、其他非典型分枝桿菌和結核分枝桿菌）和由于反流導致的慢性吸入感染等呼吸系統感染，均可導致后天支擴。我國的研究發現，我國老年肺炎的主要病原菌是革蘭陰性桿菌。我國老年肺炎的病原體構成特點，與國外的老年肺炎病原體特點有差異。

老年人呼吸系統感染的臨床特點除了病原體多樣化外，還包括臨床癥狀不典型、常合并有多種基礎疾病、影像及實驗室檢查復雜多變、并發癥多、病情進展快、病程遷延以及預后不佳等。胸部影像及病原體檢查仍是老年肺部感染的主要診斷依據。反復多次痰培養，特別是入院3 d內多次獲得相同的細菌，可視為有意義的致病菌。老年人出現不明原因的乏力、精神萎靡、食欲減退、呼吸困難、意識障礙等情況，無論是否伴有咳嗽、咳痰，應考慮肺部感染。除進行詳細的體格檢查和必要的輔助檢查，應重視和加強病史詢問。

治療老年呼吸系統感染時，應該正確理解和應用國內外相關臨床指南，尤其不能照搬國內外的一般成人診治指南沿用于老年人肺炎的診斷與治療。老年呼吸系統感染患者的合理用藥，必須綜合考慮老年人生理功能的特征性變化、基礎疾病合并用藥對抗菌藥物的影響、以及本地區病原菌分布和耐藥性等因素。老年人由于生理特點，導致藥物吸收改變；由于總體液和細胞外液與體質量的比例減少，可導致藥效或毒性增加；另外還存在肝臟代謝功能減弱，藥物清除逐漸降低，易發生藥物蓄積中毒等，應加以重視。

老年呼吸系統感染患者合并基礎病，要重視藥物間的相互作用對抗菌藥物的影響，尤其是藥動學方面的相互作用。影響口服藥物在胃腸道吸收的因素包括pH值、多價離子、胃腸運動、抗菌藥物的分布、代謝、經腎排泄作用等因素。抗菌藥物的合理使用涉及藥物的選擇、給藥方案的制定（給藥途徑、用量、頻次、療程）、聯合用藥等。老年人抗菌藥物的合理使用還需考慮老年人生理、病理特點、基礎疾病及合并用藥的影響。其中老年重癥肺炎初始經驗性治療要求“重錘猛擊”，后續靶向性治療采取“降階梯治療”。另外，還應根據藥效學／藥動學（PK／PD）特點優化給藥方案，可根據病情適當增加抗感染治療療程，合理應用聯合用藥方案，也應注意對老年患者進行綜合治療以及支持治療。選取老年人的試驗性治療方案時，應兼顧抗微生物藥耐藥性。我國的社區獲得性肺炎（CAP）和醫院獲得性肺炎（HAP）的耐藥狀況，均與國外報道有較大差別。應根據不同地區的病原體流行病學特點和耐藥現狀，合理選用抗感染治療方案。

2011年全國第六次人口普查（“六普”）發現，中國≥60歲人口為1.78億人，占13.26%，其中≥65歲人口為1.19億人，占8.87%，與2000年“五普”比較，分別上升了2.93%和1.91%。預計到2050年，我國≥60歲老年人占比將超過30%，社會進入深度老齡化階段。為了更好地診治老年人呼吸系統感染，同時受編輯部的委托，我們邀請了相關學科專家介紹了常見的、較多影響老年人生活質量的老年呼吸系統感染診治領域的最新進展，希望對廣大讀者有所裨益。

R 563.1

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.09.001

2014?08?10）

江蘇省六大人才高峰課題（2010?WS?041）；江蘇省中醫藥局課題（LZ11090）；國家自然科學基金面上項目（81070025）；科技部重大專項?呼吸新藥臨床評價研究技術平臺（2011ZX09302?003?02）

210029江蘇省南京市，南京醫科大學第一附屬醫院呼吸內科