失血性休克早期液體復蘇的研究進展

姚杰,石欣

(東南大學 醫學院，江蘇 南京 210009)

失血性休克是大多數戰傷、創傷病人的死亡原因，早期進行合理的救治能夠短期內穩定病人的病情，為后繼治療爭取時間，對提高休克病人的治療水平有重要意義。本文中作者對失血性休克早期液體復蘇相關研究予以綜述。

1 靜脈補液

1.1 等滲液研究進展

Parkland公式提出應用等滲鹽液作為電解質溶液，等滲鹽液性質與細胞外液相近，且費用低，可糾正脫水和低鈉血癥，增加細胞外液，具有保護腎功能作用，是常用的復蘇液體；缺點是擴容作用不佳，大量補液可能引起血白蛋白、紅細胞、凝血因子、血小板等過度稀釋，液體進入組織間隙引起肺、腦水腫等不良后果。大量等滲鹽液體(乳酸林格液等)復蘇的缺點不僅僅在于液體滲出毛細血管，導致腸道、心臟、肺組織水腫，引起腹腔和肢體間隙綜合征及急性呼吸窘迫綜合征，還包括影響細胞代謝、損害免疫功能等。同時，過量的乳酸林格液能激活中性粒細胞，增強炎癥介質表達，導致廣泛的炎癥反應，引起大量細胞凋亡。休克病人肺毛細血管通透性增強，乳酸林格液滲出進入肺組織間隙造成肺組織水腫，損害肺組織換氣功能。所以，休克早期靜脈輸入大量乳酸林格液能增加感染、肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的發生率。靜脈輸入乳酸林格液還會引起炎癥反應，其原因可能是乳酸林格液中含有右旋乳酸，但左旋乳酸無此缺點，而現在臨床廣泛應用的乳酸林格液中仍然含有右旋乳酸。因而，近期人們開發醋酸或丙酮酸來代替乳酸作為復蘇液，但它們在休克復蘇中的作用仍需進一步臨床驗證[1- 2]。美國IOM(Institute of Medicine)[3]提出去除乳酸林格液中右旋乳酸，同時降低左旋乳酸的含量而增加酮體作為復蘇液。經研究發現，使用上述液體復蘇肺細胞凋亡減少，細胞間黏附分子- 1的表達明顯降低。

1.2 高滲液研究進展

高滲液利用滲透壓梯度使細胞內液、組織間液轉變成細胞外液，能增加有效循環血容量，使補液量明顯降低；高滲狀態下還能降低血液黏滯度,增強心肌收縮力,使水腫的血管內皮細胞消腫，毛細血管內徑改變，疏通微循環，改善組織灌注減少顱內高壓、腦水腫，利于現場施救，更適用于不宜大量補液的病人。Schroth 等[4]發現，小兒心臟手術后高滲鹽補液組多巴胺的使用量明顯比等滲鹽補液組少，可能與高滲鹽能增強心肌收縮功能有關。彭祝君等[5]經研究發現，早期進行高滲鹽補液能減少創傷失血性休克合并重度顱腦損傷病人的死亡。高滲鹽還能刺激血管改善循環系統，抑制早期中性粒細胞激活，減輕炎癥反應；抑制巨噬細胞活化，減輕再灌注損傷和自由基損害[6]，降低血管內皮細胞損傷及炎癥反應，防止失血性休克后多器官功能不全的發生。但是，Legrand 等[7]對失血性休克鼠大動脈血流量、腎血流量及腎氧耗等指標研究指出，高滲鹽液體復蘇改善腎臟的氧合沒有比等滲鹽好，可能高滲鹽液體復蘇并不能從真正意義上改善腎臟血循環。Scheingraber 等[8]研究發現，麻醉及手術期間的病人靜脈輸注高滲鹽后發生代謝性酸中毒，并證明與高氯血癥有關。還有文獻[9]報道，大量輸注高氯液體可能加重患者腎損傷的發生率。Krausz等[10]研究發現出血未完全控制即使用高滲鹽會增加出血量及死亡率，其出血量增加與靜脈輸入速度、輸入量和輸入方法有關，使用小劑量的高滲鹽緩慢輸入不會增加出血未控制休克動物的出血量及死亡率。因此認為在出血未完全控制前也可以適量使用高滲鹽，但必須控制輸入量及輸入速度。晶體液在失血性休克液體復蘇中占有重要地位，但僅晶體液不能真正改善微循環，它并不能真正達到液體復蘇的要求。缺點包括出血、高鈉及高氯血癥，刺激組織，可能引起血栓形成甚至致使機體組織壞死。在過量快速輸入時缺點更加明顯，還可能使死亡率增加。超量使用甚至使神經細胞嚴重脫水，引起神志異常。

1.3 膠體液研究進展

膠體液包括天然膠體及人工膠體。研究表明膠體液能減少中性粒細胞表達的黏附分子CD11b、CDl8及細胞間黏附分子- 1，具有良好免疫功效[11]。研究表明，血漿白蛋白對多臟器功能障礙患者的腎功能無明顯損害，而且可能降低膿毒癥患者的死亡率[12- 13]。但由于血漿具有來源困難、運輸不便還可能傳染疾病等缺點，人工膠體應運而生。常使用的人工膠體包括羥乙基淀粉、右旋糖酐等。一般膠體不應該過早應用，否則易致細胞內液轉移到細胞外，抑制細胞功能，過量膠體液會引起組織液丟失，并且有出血傾向。有研究人員[14]研究指出，早期應用羥乙基淀粉進行液體復蘇可降低死亡率，并不會發生顯著的凝血障礙。人工膠體作為血液替代品彌補了血液制品的缺點，然而關于失血性休克早期靜脈輸入膠體液是否優于晶體液尚有爭議。Rizoli[15]分析了6個薈萃研究，指出膠體復蘇沒有比晶體液減少死亡率。Cochrane數據庫[16]也沒有膠體液較晶體液能減少病人死亡的綜述。但有研究發現，臨床大量應用的羥乙基淀粉液6%HEs130(賀斯)會增加患者死亡率，且增加腎損害和出血風險[17- 18]。

2 口服補液研究進展

口服補液無需嚴格無菌，只需以飲用水標準配制即可，所以在緊急情況下只需干凈水源就可以實施復蘇，為失血性休克患者贏取搶救時機；現在有人在研究降低口服補液量的問題，取得了一定成果，口服補液復蘇可能會成為既方便運輸又能進行快速有效的休克復蘇的方法。Ramakrishna[19]研究使用口服鹽液對40%體表面積Ⅲ度燒傷豬進行液體復蘇，發現口服鹽液復蘇后豬胃排空、腸吸收、血容量、尿量和血流動力學均明顯改善。盡管口服補液復蘇已有較大進展，但還存在以下問題：(1) 僅僅通過口服補液可否復蘇嚴重休克病人；(2) 休克導致胃腸道缺血和口服液體吸收、排空減慢如何克服;(3) 口服補液后發生低鈉血癥等問題如何解決;(4) 口服補液后引起血液稀釋對免疫功能抑制及后續治療的損害如何避免。因此，理想的口服液體不但需要迅速改善循環血量，還能提高胃排空、腸吸收、減少自由基和降低炎癥反應功能，同時還應具有容易耐受且無并發癥的特點。有研究發現，口服液體中配入一些促進胃腸動力的藥物可增加胃腸道血流和胃腸道的耐受;配入一些促進小腸能量代謝的藥物可促進小腸對電解質的吸收;配入一些抗氧化劑能減少氧自由基生成和組織水腫，降低缺血再灌注損傷；配入一些免疫制劑可降低休克患者后期感染發生率，增強口服補液的療效，減少并發癥。有上述功能的藥物主要有：(1) 谷氨酰胺：人體內最豐富的游離脂肪酸，作為腸黏膜、巨噬細胞及淋巴細胞的主要能量物質，在休克患者體內是休克狀態下小腸細胞的唯一能源，谷氨酰胺還能有效增加鈉鉀ATP酶活性，降低胃黏膜損傷，刺激腸黏膜修復，改善腸黏膜的通透性、保護腸黏膜完整及抑制腸源性感染[20]。(2) 生長激素：由垂體產生，主要通過胰島素樣因子I發生作用，能減輕腸黏膜萎縮和細菌移位，提高腸黏膜功能[21]。(3) 卡巴膽堿：膽堿能激動劑，能增加胃腸道血流，促進胃腸道動力，增加腸黏膜吸收，降低各臟器炎細胞浸潤及組織損害[22- 23]。(4) 莫沙必利[24]：胃腸動力藥，能作用于胃腸道平滑肌，促進胃腸道排空。(5) 維生素C[25- 26]：維生素C可減少50%體表面積燒傷休克犬氧自由基產生，減輕組織水腫，降低缺血再灌注損害，減少并發癥。(6) 丙酮酸：新陳代謝的循環物質，口服液體的可能理想成分。缺氧條件下，丙酮酸能在細胞漿內轉變為乳酸提供能量；有氧條件下，丙酮酸在線粒體內氧化脫羧成乙酰輔酶A，進入三羧酸循環氧化為二氧化碳和水提供能量。丙酮酸能通過乙酰輔酶A及三羧酸循環進行糖、脂肪及氨基酸間的相互轉化，還能清除氧自由基[27]。Venkataraman等[28]實驗發現，丙酮酸溶液可降低內毒素誘發的感染性休克大鼠的炎癥反應同時提高其生存時間。在動物實驗中不管是由胃腸道還是靜脈補充丙酮酸鈉溶液，對腸道功能均有保護作用[29]。因此，失血性休克早期口服丙酮酸鈉溶液實施緊急液體復蘇意義重大。

3 總結與展望

總之，上述不同液體及不同補液途徑對失血性休克早期的治療各有千秋。靜脈補液能快速恢復有效循環血容量，但其有引起炎癥反應等缺點；而口服補液對機體雖無明顯損害，但其補液效率有待提高。但在戰爭、自然災害和重大交通事故等緊急情況下靜脈補液不能及時實施，口服補液從一定程度上能起到良好的復蘇效果。今后的研究重點可能是：靜脈輸注液如何避免炎癥反應等弊端；口服液體如何被機體快速吸收等。目前在實際應用中需將靜脈輸入等滲液、膠體液、高張溶液復蘇、口服補液復蘇及藥物維持生命治療有機結合，權衡利弊，綜合使用，高效進行休克復蘇，降低病死率。

[1] SANTRY H P,ALAM H B.Fluid resuscitation:past,present,and the future[J].Shock,2010,33(3):229- 241.

[2] BELBA M K,PETRELA E Y,BELBA G P.Comparison of hypertonic vs isotonic fluids during resuscitation of severely burned patients[J].Am J Emerg Med,2009,27(9):1091- 1096.

[3] ALAM H B,AUSTIN B,KOUSTOVA E,et al.Resuscitation- induced pulmonary apoptosis and intracellular adhesion molecule- 1 expression in rats are attenuated by the use of ketone Ringer’s solution[J].J Am Coll Surg,2001,193(3):255- 263.

[4] SCHROTH M,PLANK C,MEISSNER U,et al.Hypertonic- hyperoncotic solutions improve cardiac function in children after open- heart surgery[J].Pediatrics,2006,118(1):e76- e84.

[5] 彭祝軍,羅云海,黃時雨.高滲鹽水治療重度顱腦損傷并創傷失血性休克的臨床研究[J].湘南學院學報:醫學版,2007,9(3):41- 42.

[6] 郝岱峰,柴家科.高滲溶液在燒傷治療中的應用[J].中國醫藥導刊,2005,6:12.

[7] LEGRAND M,MIK E G,BALESTRA G M,et al.Fluid resuscitation does not improve renal oxygenation during hemorrhagic shock in rats[J].Anesthesiology,2010,112(1):119- 127.

[8] SCHEINGRABER S,REHM M,SEHMISCH C,et al.Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery[J].Anesthesiology,1999,90(5):1265- 1270.

[9] BELLOMO R,HEGARTY C,STORY D,et al.Association between a chloride- liberal vs chloride- restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults[J].JAMA,2012,308(15):1566- 1572.

[10] KRAUSZ M M,BASHENKO Y,HIRSH M.Crystalloid and colloid resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock following massive splenic injury[J].Shock,2001,16(5):383- 388.

[11] ALAM H B,STANTON K,KOUSTOVA E,et al.Effect of different resuscitation strategies on neutrophil activation in a swine model of hemorrhagic shock[J].Resuscitation,2004,60(1):91- 99.

[12] DELANEY A P,DAN A,McCAFFREY J,et al.The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis:A systematic review and meta- analysis[J].Crit Care Med,2011,39(2):386- 391.

[13] FINFER S,McEVOY S,BELLOMO R,et al.Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis[J].Intensive Care Med，2011,3 (1):86- 96.

[14] 秦薇,王晨虹,余艷紅.限制性輸液復蘇孕兔失血性休克對肺損傷的免疫保護作用[J].實用婦產科雜志,2011 (12):927- 930.

[15] RIZOLI S B.Crystalloids and colloids in trauma resuscitation:a brief overview of the current debate[J].J Trauma,2003,54(5):S82- S88.

[16] PEREL P,ROBERTS I,PEARSON M.Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients[J].Cochrane Database Syst Rev,2007,4:CD000567.

[17] ZARYCHANSKI R,TURGEON A F,FERGUSSON D A,et al.Renal outcomes and mortality following hydroxyethyl starch resuscitation of critically ill patients:systematic review and meta- analysis of randomized trials[J].Open Med,2009,3(4):e196.

[18] GROENEVELD A B J,NAVICKIS R J,WILKES M M.Update on the comparative safety of colloids:a systematic review of clinical studies[J].Ann Surg,2011,253(3):470- 483.

[19] RAMAKRISHNA B S.Towards a better oral rehydration fluid[J].Indian J Pediatr,2001,68(1):41- 43.

[20] CLARK E C,PATEL S D,CHADWICK P R,et al.Glutamine deprivation facilitates tumour necrosis factor induced bacterial translocation in Caco- 2 cells by depletion of enterocyte fuel substrate[J].Gut,2003,52(2):224- 230.

[21] HUANG K,CHUNG D H,HERNDON D N.Insulinlike growth factor 1 (IGF- 1) reduces gut atrophy and bacterial translocation after severe burn injury[J].Arch Surg,1993,128(1):47.

[22] 胡森,曹衛紅,孫丹,等.卡巴膽堿對腸部分缺血- 再灌注損傷所致全身炎癥反應和多器官功能障礙的影響[J].中國危重病急救醫學,2005,17(1):49- 52.

[23] 李琳,蔣纖,侯經元,等.卡巴膽堿對失血性休克犬口服補液時胃排空和胃血流量影響的研究[J].中華臨床醫師雜志:電子版,2011,5(8):2182- 2185.

[24] 胡森,周國勇,李琳,等.莫沙比利對 40% 血容量丟失大鼠口服補液時胃排空率和血漿胃動素水平的影響[J].中國全科醫學,2009(10):855- 856.

[25] 胡森,車晉偉,包呈梅,等.維生素 C 對燒傷休克犬口服補液時內臟脂質過氧化損傷的影響[J].中華醫學雜志,2009,89(33):2364- 2367.

[26] 胡森,周國勇,包呈梅,等.維生素 C 對 40% 血容量失血大鼠腸內補液時小腸脂質過氧化損傷和組織水腫的影響[J].中國現代醫學雜志,2009(14):2144- 2146.

[27] O’DONNELL- TORMEY J,NATHAN C F,LANKS K,et al.Secretion of pyruvate.An antioxidant defense of mammalian cells[J].J Exp Med,1987,165(2):500- 514.

[28] VENKATARAMAN R,KELLUM J A,SONG M,et al.Resuscitation with Ringer’s ethyl pyruvate solution prolongs survival and modulates plasma cytokine and nitrite/nitrate concentrations in a rat model of lipopolysaccharide- induced shock[J].Shock,2002,18(6):507- 512.

[29] PETRAT F,R?NN T,de GROOT H.Protection by pyruvate infusion in a rat model of severe intestinal ischemia- reperfusion injury[J].J Surg Res,2011,167(2):e93- e101.