跟骨骨折術后骨折引流時間對切口愈合的臨床研究

劉志磊，姜棚菲，張民澤

(延安大學附屬醫(yī)院骨科四病區(qū)，陜西 延安 716000)

跟骨骨折是最常見的足部損傷，目前臨床上多采用Sanders分型方法作為對跟骨骨折治療方法的選擇及預后的判斷[1]。臨床上大多認為Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型的骨折均需手術治療，效果要優(yōu)于非手術治療[2]。傳統(tǒng)的方法多采用外側“L”形入路結合異型鋼板固定，必要時撬撥復位距下關節(jié)面配合植骨。近年來國內外報道該手術方式術后早期并發(fā)切口周圍皮瓣壞死、感染、愈合困難，甚至導致骨髓炎等嚴重并發(fā)癥[2，3]。2012年1月至2013年6月在延安大學附屬醫(yī)院行跟骨骨折切開復位內固定的患者60 例進行對比研究。通過延長引流物的拔除時間等措施處理切口，可較好的預防切口感染、愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共60 例，其中男45 例，女15 例；年齡17～45 歲，平均34.7 歲。致傷原因：高處墜落傷50 例，道路交通傷10 例。其中合并胸腰椎骨折13 例，骨盆骨折6 例，股骨干骨折4 例。左側跟骨骨折38 例，右側跟骨骨折22 例。所有病例既往均無糖尿病足及肢體血栓性疾病史。Sanders分型Ⅱ型32 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型12 例。術前均行跟骨側、軸位片及CT水平位、冠狀位平掃，其中16 例有行CT三維重建。創(chuàng)傷至手術時間3～12 d，平均6.4 d。將60 例患足隨機分為24 h拔除引流物(A組)和48 h拔除引流物(B組)兩組。A組30 例，B組30 例。

1.2 手術方法 手術采用腰硬聯(lián)合麻醉，合并脊柱、骨盆損傷采用氣管插管吸入麻醉，取健側臥位。術前患肢大腿放置氣壓止血帶。采用“L”形切口，手術刀銳性全層切開皮膚軟組織，直達骨膜層，沿跟骨外側壁作骨膜下剝離，向上達距下關節(jié)水平，向前達距前關節(jié)水平，直視下顯露跟骰關節(jié)、距下關節(jié)。術中注意保護腓腸神經皮支及腓骨長短肌腱。術中根據(jù)骨折情況采用克氏針、跟骨復位夾，并同時手法擠壓復位跟骨的幅度和寬度，根據(jù)缺損情況采取自體(取同側髂骨)或異體植骨，術中C型臂X線機透視B?hler角、Gissane角及距下關節(jié)面，復位滿意后放置大小適合的異形鋼板、螺釘內固定[4，5]。放松止血帶，術野充分止血，放置合適引流物，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術后處理 常規(guī)使用抗炎、消腫，抬高患肢，傷口內放置引流物引流(橡皮引流片或半管引流)，及時換藥，如敷料見滲血則隨時換藥，換藥后彈力繃帶加壓包扎。術后2周常規(guī)拆線。如果出現(xiàn)愈合不良等情況，及時予以相應處理，并隨時記錄傷口愈合情況。

2 結 果

其中術后放置引流片38 例，放置半管引流條22 例。引流片(20 例24 h拔除、18 例48 h拔除)、半管引流(10 例24 h拔除、12 例48 h拔除)，術后2周拆線。60 例中甲級愈合42 例，其中引流片24 h拔除者12 例、48 h拔除者16 例，半管引流24 h拔除者5 例、48 h拔除者9 例。乙級愈合11 例，其中引流片24 h拔除者5 例，半管引流24 h拔除者3 例，引流片48 h拔除1 例，半管48 h拔除2 例。丁級愈合7 例，其中引流片24 h拔除3 例，半管引流24 h拔除2 例，引流片48 h拔除1 例，半管引流48 h拔除1 例(見表1～2)。

表1 兩組術后傷口愈合情況(例)

表2 兩組術后傷口愈合甲級愈合率

從分組情況來看引流片組：48 h拔除者甲級愈合率達83.3%，24 h拔除者甲級愈合率達56.7%。通過統(tǒng)計學檢驗，兩組術后傷口引流條拔除時間不同傷口愈合不同，48 h拔除引流物對傷口甲級愈合率更高。因此我們可以通過適當延長引流物的拔除促進跟骨骨折術后傷口更好的愈合。

3 討 論

由于跟骨骨折多涉及關節(jié)面的損傷，導致跟骨高度和寬度的丟失以及關節(jié)面的不平整，非手術治療難以達到解剖復位，而且非手術復位后容易導致再次移位的可能，從而導致骨折的畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎，引起一系列的臨床表現(xiàn)，如關節(jié)功能障礙、疼痛、生活質量下降等。解剖鋼板多選擇于跟骨骨折的治療，行跟骨骨折手術解剖鋼板內固定術時跟骨外側“L”形切口為經典手術入路[6]。

近年來關于跟骨骨折外側“L”形切口術后早期并發(fā)軟組織問題在各大創(chuàng)傷骨科會議上被頻繁提及[7-8]，造成跟骨骨折外側切口愈合不良的原因主要有：a)手術時機及時間選擇不恰當。一般認為給予消腫等對癥處理后患足出現(xiàn)皮膚褶皺為標志，一般為傷后7～14 d；b)切口皮瓣血運的保護。為減少皮膚的張力和液體滲漏，采取分層縫合，分別行深層和淺層縫合；c)手術技巧問題。術者技巧不熟練時，在做外側“L”形切口時容易損傷跟部外側動脈血管，導致皮瓣及皮緣缺血壞死而影響愈合；d)術中植骨問題。跟骨骨折多造成跟骨骨折塌陷，為恢復高度和關節(jié)面的平整多需植骨，再植入同種異體骨后產生排異反應，造成液性滲出；e)術后處理問題。術后應予以引流物引流，適當加壓包扎，防止?jié)B出物積聚形成血腫，及時傷口換藥，引流時間相當重要，拔除過早時引流不徹底，更易造成滲出物積聚形成血腫[9]。

跟骨骨折采用外側“L”形切口行內固定術后，在臨床工作中雖然特別注意導致術后傷口愈合不良的原因，但是切口不良愈合的發(fā)生率也較高。我院采取跟骨骨折切口復位內固定術后引流物48 h拔除處理，能顯著降低傷口愈合不良的問題。

跟骨骨皮質較薄，包裹著豐富的骨松質，骨折后容易出血形成周圍軟組織腫脹，跟骨后外側軟組織較薄弱，軟組織腫脹后血運變差。跟骨骨折后多采用外側“L”形切口行內固定術，術中根據(jù)跟骨塌陷情況選擇植骨，鋼板和異體骨易產生排異反應導致液體滲出。軟組織腫脹和傷口液性滲出使傷口浸潤在潮濕環(huán)境中，更容易導致切口邊緣壞死和感染等并發(fā)癥的發(fā)生，故可以放置引流物48 h充分引流，加上合理的手術操作、正確的圍手術期處理、術后及時換藥等措施，減少相關的軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，促進傷口愈合。

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