不同內固定治療老年股骨轉子間骨折的比較

郭恒，石明國，楊占輝，趙繼剛

(北京市門頭溝區醫院骨科，北京 102300)

股骨轉子間骨折指股骨頸基底至小轉子水平以上部位的骨折，為老年人，尤其是骨質疏松患者常見的損傷，此種骨折的患者中年齡在65 歲以上者占90%左右，且隨著年齡的增長，發生率明顯升高[1]。老年股骨轉子間骨折后死亡多非直接損傷所致，而死因多為未及時治療患者長期臥床引起的并發癥[2，3]。為有效降低老年股骨轉子間骨折患者的死亡率，積極的手術治療是極其必要的。因該病的手術固定方法相對較多，對于臨床醫生來說，手術治療既要保證生物力學的穩定性，又要達到術后早期功能鍛煉及盡量減少并發癥。因此，哪種固定方法更適合于EvansⅢ-Ⅳ型老年轉子間骨折的治療是一個較為嚴峻的挑戰。對此，本研究對比了股骨近端解剖鎖定鋼板(proximal femoral locking plate，PF-LCP)、股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)及Inter Tan三種內固定手術方法治療老年股骨轉子間骨折的療效及并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2013年4月就診于北京市門頭溝區醫院的老年股骨轉子間骨折患者101 例。按照隨機數字表法分為三組，其中PF-LCP組34 例，男性22 例，女性12 例；年齡65～78 歲，平均67 歲。按Evans分型，Ⅲ型18 例，Ⅳ型16 例。基礎疾病：高血壓10 例，冠心病4 例，糖尿病8 例。PFNA組34 例，男性20 例，女性14 例；年齡66～80 歲，平均69 歲。Evans分型，Ⅲ型21 例，Ⅳ型13 例。基礎疾病：高血壓12 例，冠心病7 例，糖尿病11 例。Inter Tan組33 例，男性18 例，女性15 例，年齡65～82 歲，平均70 歲。Evans分型，Ⅲ型17 例，Ⅳ型16 例。基礎疾病：高血壓9 例，冠心病6 例，糖尿病6 例。三組患者在性別、年齡、Evans分型及基礎疾病方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 排除標準 a)年齡小于60 歲；b)開放性骨折；c)陳舊性骨折及病理性骨折；d)合并股骨頸骨折、小腿骨折及股骨干骨折；e)嚴重心腦腎、血液系統、腫瘤等疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 圍手術期處理 所有患者入院即進行絕對臥床牽引處理，配合鎮痛、消腫及抗凝等治療，積極完善術前相關輔助檢查，評估患者狀態，積極治療合并癥，待滿足手術條件時進行手術治療。

1.3.2 手術方法 手術體位均取仰臥位，麻醉方式為腰硬聯合或者全身麻醉。具體手術操作如下：a)PF-LCP組：麻醉滿意后進行閉合手法復位滿意后，取外側股骨近端小切口，對股骨轉子間骨折塊利用克氏針進行臨時固定，將16孔股骨近端解剖鎖定鋼板置于股骨近端外側，保證與骨面貼合，取3枚鎖定螺釘依次固定股骨近端，遠端皮質采用3～4枚雙皮質鎖定螺釘固定，確保患肢固定穩妥后，C型臂X線機透視，進一步確定頸干角及鎖定鋼板位置，閉合手術切口[4]。b)PFNA組：麻醉滿意后健側肢體取外展位，患肢取伸直內收位，C型臂X線機透視下行閉合復位。取股骨大轉子頂端上3～5 cm向近端做縱行切口，切口長約4～5 cm，逐層分離，確定大轉子頂點中央位置，以此為進針點，插入髓腔導針，對股骨近端擴髓充分后，在導針引導下旋入PFNA主釘入髓腔。連接側向瞄準桿，通過瞄準器準確定位后，安置套筒至股骨外側皮質，并由套筒插入股骨頸內導針，以距關節面下5 mm為準。股骨近端外側皮質經空心鉆頭開孔后捶擊進入螺旋刀片，C型臂X線機確定導針位置后鎖定遠端螺釘，擰入尾帽。透視確認手術滿意后，關閉切口。置入相應長度螺旋刀片[5]。c)InterTan組：骨折端閉合復位后，于大轉子頂點近端做一縱形切口，以股骨大粗隆頂端內側轉入導針，近端髓腔進行擴髓，置入InterTan主釘，C型臂動態觀察下調整深度和前傾角后利用側方組件置入導針，確保導針位于股骨頸中央。取加壓螺釘開口鉆，循導針內套筒下方緩慢鉆入，插入抗旋轉桿，選擇合適的拉力螺釘置入，移除抗旋轉桿，手動置人加壓螺釘，明確加壓穩定后鎖緊主釘近端中心的空心穩定螺釘，遠端鎖釘固定，縫合切口[6]。

1.3.3 術后處理 術后予以抗感染及止痛等治療，對于合并骨質疏松的老年患者，予以降鈣素及鈣制劑抗骨質疏松治療[7]。術后48 h開始進行下肢肌肉群的收縮鍛煉，根據患者情況逐漸增加髖關節及膝關節的鍛煉。2周后開始下地活動，由不負重逐漸過渡到部分負重，持續約8周。

1.4 療效評價 對髖關節功能利用Harris評分標準進行判定：疼痛(44種可能)、功能(47種可能)、運動范圍及畸形，總分100分。優：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：小于70分。本研究對比分析三種內固定方法的優良率。

1.5 復查及隨訪 出院后1、3、6及12個月對患者進行門診復查及隨訪，隨訪時間不少于12個月。X線檢查主要明確骨折愈合情況、內固定的位置及是否松動、畸形等。本研究隨訪時間12～36個月，所有患者均獲隨訪。

1.6 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，選擇t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

三組患者在手術時間、術中出血量、負重時間、臨床愈合時間及臥床時間方面比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 三組患者手術時間、出血量、負重時間、臨床愈合時間及臥床時間方面比較結果

Inter Tan組的優良率(90.91%)高于PF-LCP組(79.41%)及PFNA組(82.35%)，三組優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 三組患者術后12個月Harris評分比較結果

PF-LCP組并發癥發生率為20.59%，PFNA組并發癥發生率為23.53%，Inter Tan組并發癥發生率為3.03%。三組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=47.980，P=0.000)；進一步行兩兩組間比較，Inter Tan組與PF-LCP組比較，差異有統計學意義(χ2=5.591，P=0.029)；Inter Tan組與PFNA組比較，差異有統計學意義(χ2=4.910，P=0.027)；PF-LCP組與PFNA組比較，差異無統計學意義(χ2=0.028，P=0.868，見表3)。

3 討 論

表3 三組患者并發癥發生率比較結果

股骨轉子間骨折為臨床上非常常見的骨折類型，尤以老年人多見，保守治療已經較少采用，其手術治療方法較多，主要包括內固定、人工關節置換、外固定等[8]。目前，內固定手術治療以及早期活動被公認為是治療股骨轉子間骨折的標準方法[9]。其治療目的是于骨折的愈合前期為患者提供穩固的橋連裝置，保證患者早活動，有效減少并發癥。但由于轉子間骨折不穩定的特點，早期的內固定并發癥及失敗率相對較高，隨著髓內釘的出現，有效提高了療效并減少了并發癥的發生[10]。

股骨近端解剖型鎖定鋼板其特殊的外形設計能使鋼板較為嚴密地貼合于股骨，其頂端的鎖釘可在股骨頸內成角固定，有效固定骨折及防止髖內翻畸形的發生。螺釘和鋼板間的鎖定可以形成較強的錨合力及抗拔力，不易并發螺釘穿破股骨頭及螺釘松動，特別適合合并骨質疏松的患者，避免骨折端旋轉。鎖定鋼板位置處于骨膜外，減小了接骨板和骨面間的壓力，減輕創傷和手術對骨和骨膜血運的影響，利于骨折的愈合。其缺點是生物力學強度弱，抗彎曲力較髓內固定差，早期負重容易導致髖內翻畸形[11]。

股骨近端抗旋髓內釘的特點是5°外展角的獨特設計能夠避免尾端應力集中導致的股骨干骨折，其捶擊螺旋刀片進入的設計，操作簡單，能夠盡量保留股骨頭頸的松質骨，而且其螺旋形刀片的設計，有效提高與骨的接觸面積，有助于提高錨合力[12]。而且其形狀近似股骨近端解剖形態，手術過程中不易對股骨外側肌群造成損傷，且不需要進行骨膜下剝離，利于患者的恢復。PFNA為老年股骨轉子間骨折，特別是不穩定骨折的較為理想的治療方法[13]。但繼發骨折、螺釘穿出、髖內翻的發生率相對較多。本研究中該組患者的并發癥發生率最高，印證了既往研究的結論。

Inter Tan系統是新一代股骨近端髓內釘系統，它的特點在于改進近端鎖釘在股骨頸內部橫截面的形態以及生物力學傳導方式來增強螺釘的旋轉穩定性。該系統通過大拉力螺釘與小加壓螺釘的相互嵌套而構成抗旋轉能力更強的混合螺釘，即類似機械領域的“混合渦輪原理”，巧妙地將螺釘旋轉力轉變成軸向壓力，充分實現骨折端線性加壓效果，并能防止關節負重時遠端鎖定螺釘的應力集中，從而避免了傳統雙釘的“Z-效應”[14]。在拉力釘的設計方面，其尾部階梯形設計同樣很好地解決了內固定物和骨質的接觸面積問題，同樣達到加強固定的作用。其設計理念及臨床效果優于傳統的動力髖及內固定手術，尤其在不穩定股骨近端骨折的治療方面具有明顯優勢[15]，并且術后患者不但能較早進行負重鍛煉，并能有效避免內翻畸形、短縮及塌陷等并發癥。本研究中采用該治療方法的患者優良率最高，且并發癥發生率最低，顯示出該種治療方法的優勢。

綜合分析，PF-LCP、PFNA及Inter Tan三種內固定方法治療轉子間骨折，雖然在手術時間、出血量、負重時間、臨床愈合時間、臥床時間以及患者術后的優良率方面比較差異無統計學意義，但是在并發癥的發生率方面，Inter Tan組明顯低于其他兩組。因為老年轉子間骨折內固定治療的目的是提高臨床療效和減少并發癥，所以可以認為，Inter Tan治療轉子間骨折相對于PF-LCP及PFNA具有優勢。

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