髓內釘技術治療橈骨遠端骨折的臨床研究

張兵兵，邵建軍*，袁治國，白登彥，楊世寧

(1.甘肅省第二人民醫院骨科，甘肅 蘭州 730000；2.會寧縣人民醫院，甘肅 白銀 730700)

目前治療橈骨遠端骨折的方法多種多樣，主要有閉合復位石膏外固定、經皮克氏針固定、外固定架固定以及切開復位內固定術。但是每一種方法都有它的優點和潛在并發癥[1-17]。采取掌側入路應用掌側鎖定鋼板是目前較為流行的手術治療方案。該方法能夠提供足夠堅強的內固定，允許術后早期功能鍛煉，掌側鋼板的最大優勢是將鋼板放置在橈骨遠端掌側的凹面，表面由旋前方肌將鋼板與掌側屈肌腱隔開，避免發生肌腱與鋼板表面的摩擦[10-17]。然而骨皮質表面植入內固定物仍然存在導致軟組織損傷的風險，已報道的并發癥有內植入物對軟組織的刺激，拇長屈肌腱的磨損斷裂，以及由于攻入螺釘過長而引起伸肌腱的損傷。Douthit[16]報道術后掌側鋼板因并發癥而需二次手術取出的占總手術量的17%。

近來，髓內釘技術被認為不但能提供穩定的固定，而且具有軟組織損傷小的特點，固定物完全置于髓腔內避免了由于放置在骨質表面而引起的軟組織損傷。髓內釘技術治療橈骨遠端骨折從最初的報道到目前均顯示了良好的臨床效果。但仍缺乏完整的數據來評價這一技術，特別是缺乏臨床隨訪數據來評估它[18，19]。

本研究根據臨床隨訪數據來評估髓內釘技術在治療50 歲以上老年患者橈骨遠端不穩定性骨折方面的功效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究根據隨訪調查來評估髓內釘技術在治療橈骨遠端不穩定性骨折方面的效果。所有移位的橈骨遠端骨折最初均采取閉合復位石膏外固定。當手法復位失敗或發生再移位時采取手術治療，閉合復位的標準為掌傾角10°，尺偏角20°，尺骨變異與健側比較在+2 mm以內，關節內骨折移位小于等于1 mm。本研究的對象為50 歲以上患者的橈骨遠端關節外或簡單關節內不穩定性骨折的患者。所有患者均首先給予閉合復位治療而不能達到上述復位標準。術前均向患者詳細介紹了髓內釘治療的潛在并發癥。同時向每一位患者提供了其他的治療方案，如閉合復位石膏外固定，經皮穿針治療，外固定架治療以及切開復位鋼板內固定術。一些患者拒絕手術治療而采取了閉合復位石膏外固定治療。在選擇手術治療的患者中沒有一人拒絕采用髓內釘治療。以下情況不在本研究范圍內：年齡小于50 歲；橈骨遠端邊緣骨折；矢狀面劈裂骨折；骨折合并有關節內多個碎骨塊；骨折不能通過閉合復位以及經皮撬撥復位；雙側橈骨骨折患者；骨折合并有其他嚴重的創傷或同側肢體除尺骨莖突骨折外的其他部位骨折；受傷時間超過3周。

自2012年2月至2013年3月共有31名患者采取了髓內釘技術治療橈骨遠端不穩定性骨折，其中有2名患者隨訪丟失，29名患者進行了整個隨訪評估。在這29名患者中，男性3名，女性26名；平均年齡67 歲(51～85 歲)；右側骨折15例，左側骨折14例，其中17例患者骨折發生在優勢側。

17 例患者的受傷機制為同一平面摔倒，有8 例患者為稍高處跌落，2 例為騎自行車受傷，2 例為與運動相關的受傷。根據AO分型[20]，A型骨折25 例(A2型1 例，A3型24 例)，C型骨折4 例(均為C2型)。有20 例合并有尺骨遠端骨折(18 例尺骨莖突骨折，2 例尺骨干骺端骨折)，其中只有3 例尺骨骨折采用克氏針輔助固定治療。術前放射學數據見表1。4 例關節內骨折中有1 例關節內骨折移位達到2 mm，其余3 例無任何移位。受傷與手術時間間隔平均為9 d(2～20 d)。

表1 放射學測量數據

1.2 手術技巧 所有手術操作在全麻下進行，上上肢止血帶，準備術中透視輔助設備。第一步行閉合復位，復位中用經皮克氏針撬撥復位，第1根針從橈骨遠端的尺背側打入以撬撥恢復掌傾角，第2根針從橈掌側打入以恢復尺偏角及橈骨高度，在骨折準確復位后，用1根直徑1.6 mm的克氏針經橈骨的尺側打入來固定骨折，所有的克氏針必須避開髓內釘的植入位置。如果通過經皮克氏針撬撥不能獲得滿意的復位，可以用直徑2.5 mm的克氏針從骨折遠端穿入撬撥以復位掌側皮質。骨折在克氏針撬撥充分復位后克氏針臨時固定，以橈骨莖突為中心取2 cm縱行切口，用套管鉆在導針引導下在橈骨莖突皮質處開口，將髓內釘裝配在置入架上，沿著錐子錐開的隧道將髓內釘置入髓腔，為避免損傷橈神經淺支的分支應盡量避免使用電鉆打孔，髓內釘遠端鎖定螺釘經固定架引導的方向置入并鎖定固定。近端鎖定螺釘大約在橈骨lister結節以近1 cm處用固定架引導以確保不影響已復位的骨折遠端部分，去除所有臨時固定的克氏針用5-0絲線縫合腕關節背側Ⅰ、Ⅱ區支持帶，若不能縫合支持帶，則切除Ⅰ區支持帶，將拇長展肌腱及拇短伸肌腱置于皮下，術中可以向掌側或背側推擠活動橈骨遠端觀察橈尺骨之間是否有相對活動，來評估下尺橈關節的穩定性。

1.3 術后鍛煉 術后早期鼓勵患者抬高患肢和活動掌指及指間關節。若患者為關節外骨折，且無下尺橈關節穩定性損傷，建議前臂術后短石膏托固定1周，1周后拆除石膏并在醫生監督下進行腕關節主動功能鍛煉，術后4周增加被動功能鍛煉。

若骨折合并有下尺橈關節不穩定，則或尺骨干骺端骨折，或屬于關節內骨折，術后應用sugar-tong支具制動固定3周，3周后拆除支具并用石膏托間斷保護腕關節6周，患者在支具保護下進行能夠忍受的日常生活活動，被動功能鍛煉應在術后6周后進行。

1.4 評價指標 本研究分別在術后6周、3個月、6個月和1年進行隨訪評估，評估腕關節活動度及握力，我們分別用角度計測量傷側與健側腕關節的活動度，測量包括腕關節背伸、掌屈、尺偏及橈偏活動，也包括前臂旋前及旋后活動。握力的測量包括雙手的握力，用測力計測量，數值采用平均數值±標準差和相對于健側的百分比，所有患者均依據Mayo標準評分[21]，Mayo評分能夠充分反映臨床效果及腕關節活動度和握力，患者可以在術后半年及1年填寫上肢功能調查(disability of arm shoulder and hand，DASH)問卷[22]。

每次隨訪均給予標準前后位及側位X線檢查，根據Kreder等[23]測量法來測量尺偏角、掌傾角、橈骨高度及尺骨變異，在術后1年隨訪中若關節出現異常情況則記錄在案，X線片上骨小梁通過骨折線則為骨折愈合，所有的放射學參數均由兩人分別測量，最后取兩者測量的平均值，有4 例患者的X線測量值變化超過30%，2名醫生再次同時測量，最后記錄一致的測量結果。在每一次隨訪中，醫生記錄患者的所有并發癥。

1.5 統計分析 在隨訪過程中出現的各種臨床數據變化，采用配對T檢驗，重復測量分析和Boferroni校正。簡而言之，在隨訪過程中所采集的傷側和健側的數據均采用配對t檢驗檢測，P<0.05為差異有統計學意義。功效統計證實本研究有80%功效能夠監測各個方向活動范圍大于5°的差異性，握力大于2 kg的差異，以及X線片上尺偏角大于3°、掌傾角大于2°、橈骨高度大于2 mm、尺骨變異大于0.5 mm的差異。

2 結 果

2.1 臨床結果 表2及表3分別列出了隨訪中腕關節活動度、握力、Mayo腕關節評分以及DASH評分。腕關節背伸活動度在整個1年的隨訪中持續提高，差異有統計學意義(P<0.01)。掌屈活動在術后6周到3個月內提高顯著，差異有統計學意義(P<0.01)，同樣在術后3～6個月也有顯著意義，但在術后6個月～1年的過程中變化不明顯。旋前活動在術后任何時期均無顯著提高。在整個1年的隨訪中大多數傷側腕關節活動度均明顯差于健側，差異有統計學意義(P<0.01)，而旋前活動及旋后活動除外，旋前活動傷側與健側相比，差異無統計學意義(P=0.18)，旋后活動傷側與健側相比，差異無統計學意義(P=0.1)。在每一個腕關節活動方向上傷側活動度均超過健側活動度的90%。在整個1年的隨訪中握力的提高顯著，差異有統計學意義(P<0.01)，在術后1年后健側握力與傷側握力對比不明顯，差異無統計學意義(P=0.13)。Mayo腕關節評分在6周～3個月與3～6個月中均有顯著提高，差異有統計學意義(P<0.01)，但在6個月與1年的隨訪中變化不明顯，在術后1年有20 例患者的Mayo評分為優，9 例為良，DASH平均評分術后6個月隨訪中為(6.8±5.5)分，術后1年隨訪中為(4.8±3.9)分。

表2 術后腕關節活動度評分

表3 術后握力、傷側Mayo腕關節 評分以及DASH評分

2.2 放射學結果 所有骨折在3個月后愈合，X線測量數據見表1。尺偏角、掌傾角及橈骨高度在術后和術后1年的X線比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但尺骨變異在術后與術后1年比較，差異有統計學意義(P=0.005)，尺骨變異的增加度均未超過2 mm。除2 例骨折原始復位發生丟失，在術后1年的隨訪中均未見其他關節內異常。

2.3 并發癥 骨折復位的丟失發生在2 例A3型骨折的患者中，這2 例患者均在術后1周發生了橈骨短縮和掌側移位，其中1 例患者為77 歲老年女性患者，其尺偏角由術后24°變為術后1年時的16°，掌傾角由7°變為18°，橈骨高度由12 mm變為5 mm，尺骨變異由0變為2 mm；另1 例為63 歲老年婦女，其尺偏角由術后19°變為術后1年時的14°，掌傾角由6°變為17°，橈骨高度由7 mm變為4 mm，尺骨變異由0變為2 mm。無一例患者發生后期橈骨遠端移位，1 例患者出現了暫時性的橈神經淺支神經炎，2個月后癥狀消失，所有患者中均未出現感染、局部疼痛癥狀、肌腱斷裂及肌腱刺激等癥狀，也未出現指間關節及掌指關節活動的丟失，固定物失效和二次手術。典型病例影像學資料見圖1～4。

3 討 論

本研究證實髓內釘技術在治療橈骨遠端關節外骨折以及簡單的關節內背側移位的骨折中能夠提供穩定的固定和獲得良好的臨床效果。平均腕關節活動度均在術后3個月達到健側的76%及以上，在術后1年達到健側的91%及以上，Mayo腕關節評分均達到100%的優良率。DASH評分中術后1年平均評分為4.8分，反映了患者術后較低的上肢功能丟失和不適癥狀。Chung等[11]在研究中指出，通過3、6、12個月的隨訪證明橈骨遠端掌側鎖定鋼板在治療橈骨遠端不穩定性骨折中具有令人滿意的效果。本研究的隨訪階段及隨訪中腕關節活動度及握力所測得的數值與上述研究相似，并具有可比性。

圖1 橈骨遠端骨折術前正側位X線片

圖2 術中正側位透視克氏針復位固定

圖3 術中正側位透視髓內釘的植入位置并撥出臨時固定克氏針

圖4 橈骨遠端骨折髓內釘固定術后1年正側位X線片

髓內釘技術一大優勢是在植入過程中可以減少軟組織的損傷。同樣，固定物完全置入髓腔內，避免了與周圍肌腱組織的摩擦。與鋼板相比髓內釘可以避免對骨折斷端骨膜的剝離從而保護了骨折斷端的血供。最后髓內釘可以提供堅強的固定，允許傷側腕關節早期活動，從而避免了關節僵硬、肌肉萎縮以及廢用性的骨萎縮。在本研究中我們通過與患者簽訂康復計劃協議獲得了29 例患者放射學數據。Capo等[24]在研究中，將新鮮冰凍橈骨標本制成遠端背側移位的模型，并施加背側應力負荷，證實了髓內釘固定系統相比掌側鎖定鋼板有更加穩定的生物力學性能。

本研究之所以獲得了令人滿意的結果，可能與我們嚴格的手術指證有關。橈骨遠端鎖定鋼板是在直視下直接對骨折塊進行復位操作，同時鋼板本身也可以作為復位工具，相比而言，髓內釘固定系統要求在置入髓內釘之前必須對骨折進行充分復位，因此在選擇髓內釘治療橈骨遠端骨折的病例中主要為關節外骨折以及向背側移位的骨折，而應盡量避免在不能通過閉合復位或經皮撬撥復位的橈骨遠端骨折病例中應用髓內固定系統。因為髓內釘系統中的三根固定方向的鎖釘不能固定邊緣骨折及矢狀面方向的關節內骨折，所以髓內釘系統只能用于冠狀面的骨折或縱向延伸至關節內的簡單關節內骨折，而不能用于矢狀面以及粉碎的關節內骨折。

本組共有2 例發生了骨折復位丟失現象，主要表現在橈骨高度的丟失和掌側傾斜移位。雖然我們選擇的病例是橈骨遠端背側移位的患者，但在采用髓內釘固定技術術后無一例患者發生向背側再移位。說明髓內固定系統能夠提供足夠的穩定性來避免背側移位，可能在限制骨折塊向掌側移位的作用有限。生物力學實驗也證實髓內釘系統能夠提供足夠的背側穩定性[24，25]。在橈骨遠端骨折合并掌側骨膜撕脫和掌側皮質骨粉碎的病例中髓內固定系統更易于向掌側移位，如果術中能夠準確復位掌側皮質骨并用遠端鎖釘恰當固定，可能會避免向掌側移位的發生。對于大多數橈骨遠端骨折合并有掌側粉碎骨折的病例，可能掌側鋼板固定相對于髓內釘更加適合。

在本研究中軟組織損傷并發癥的發生率低于相關掌側鎖定鋼板的研究。Drobetz等[14]在應用掌側鎖定鋼板治療50 例橈骨遠端骨折的研究中發生了6 例拇長屈肌腱斷裂，1 例拇長伸肌腱斷裂，3 例痛性骨萎縮，1 例屈肌腱黏連，1 例腕管綜合征，2 例感染。相比而言，本研究中未發生任何一例軟組織損傷的并發癥，除1 例患者術后出現了橈神經淺支神經炎，且2個月后患者癥狀消失。髓內釘放置于髓腔內部，因而可以減少像肌腱斷裂、肌腱刺激等軟組織損傷的并發癥。Brooks等[18]在運用髓內釘治療23 例橈骨遠端骨折的研究中報道了3 例一過性的橈神經淺支感覺障礙。可見在髓內釘置入切口處易于損傷橈神經淺支，因此術中應仔細分離并保護橈神經淺支。

本研究有以下幾點局限性。我們沒有與其他治療方法進行隨機對照研究，而且我們的研究對象排除了復雜的關節內骨折，因此本研究結果不能推廣到所有這種橈骨遠端骨折的病例中。由于我們采取了嚴格的手術適應證，本研究的樣本數相對較小，但通過效能分析指出本研究有充分的效能檢測臨床主要指標的差異性。最后本研究對象主要為50 歲及其以上的患者，對于年輕患者是否有相似的結果我們還不得而知。雖然具有上述局限性，本研究通過真實有效的數據證實了髓內釘能夠有效治療橈骨遠端骨折。

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