小夾板聯合外固定架治療橈骨遠端不穩定骨折

羅忠開

(廣西田東縣人民醫院骨科，廣西 百色 531500)

橈骨遠端骨折是骨科常見骨折類型，對于多數簡單的橈骨遠端骨折來說，手法復位小夾板固定效果理想，但是不穩定的橈骨遠端骨折(AO分型A3和C型)在治療上常常會出現尷尬的結果：骨折經手法整復后復位良好，但是小夾板或石膏外固定不能有效的維持骨折端的穩定性，而患者往往又拒絕行開放手術治療，結果是出現不同程度的骨折再移位，遠期遺留畸形、關節疼痛等后遺癥[1]。為了避免出現這種結果，筆者自2011年4月至2012年10月采用外固定支架聯合小夾板外固定的方式治療橈骨遠端不穩定骨折并進行了相應的臨床研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取自2011年4月至2012年10月收治的橈骨遠端不穩定性骨折患者160 例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各80 例。納入標準：a)診斷符合WHO相關診斷標準[2]；b)年齡32～65 歲；c)受傷原因為跌倒；d)就診時間為傷后24 h內；e)AO分型均為C型，單一骨折，無血管神經損傷；g)自愿加入本研究者。排除標準：a)骨折超過10 d者；b)骨結核、骨腫瘤及骨髓炎者；c)嚴重心、肺、肝、腎功能障礙；d)精神疾病等不能配合治療觀察者。其中觀察組80 例，男39 例，女41 例；年齡41～82 歲，平均年齡(63.42±10.63) 歲。左側50 例，右側30 例。其中C1型21 例，C2型34 例，C3型25 例。致傷原因：跌傷62 例，交通事故傷12 例，高空墜落傷6 例。對照組80 例，男38 例，女42 例；年齡43～84 歲，平均(65.48±11.22) 歲。左側49 例，右側31 例。其中C1型21 例，C2型33 例，C3型26 例。致傷原因：跌傷61 例，交通事故傷15 例，高空墜落傷4 例。兩組在性別、年齡、傷側、骨折類型、致傷原因等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院倫理道德委員會批準，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 對照組應用外固定支架固定。臂叢麻醉后，患者取仰臥位，二名助手牽引固定患肢，近端2枚固定鋼針(直徑3.5 mm)分別置于骨折近端2 cm和8 cm處，遠端2枚固定鋼針(直徑2.5 mm)置于第2掌骨的中遠段。手法復位透視位置滿意后上固定桿并鎖定各個關節，Colles骨折鎖定腕關節于掌屈尺偏位，Smith骨折鎖定腕關節于背伸尺偏位，Baton骨折鎖定腕關節于功能位，固定6周。觀察組先用外固定支架維持固定3周，再改用小夾板外固定2周，在小夾板外固定期間進行適度的腕關節功能鍛煉。

1.3 觀察指標 于術前、術后和術后第3周、6周、3個月攝正側位X線片，觀察骨折復位保持情況及骨折愈合情況；在X線片上測量橈骨遠端的掌傾角、尺偏角及橈骨短縮情況；根據第3個月所攝的正側位X線片做放射學Lidstrom分級；采用Gartland-Werley功能評分進行腕關節功能評價。

2 結 果

2.1 兩組骨折復位維持和愈合情況比較 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～20個月，平均8.3個月。所有骨折均愈合，未出現神經損傷、釘道骨折和針孔感染病例。觀察組和對照組平均骨折愈合時間分別為(3.34±0.26)個月、(3.47±0.29)個月，兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義(t=-1.283，P>0.05)。術前和術后3個月兩組的橈骨前傾角、尺偏角、縮短情況均較術前明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組骨折復位維持情況比較

2.2 兩組放射學分級比較 兩組的放射學Lidstrom分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組放射學Lidstrom分級比較(例)

2.3 兩組腕關節功能療效比較 觀察組和對照組的腕關節功能Gartland-Werley評分優良率分別為95%和82.5%，觀察組明顯高于對照組，差異具有統計學意義(χ2=3.943，P<0.05)，見表3。

表3 兩組腕關節功能療效比較

3 討 論

臨床研究發現橈骨遠端骨折不穩定的原因主要與肌肉的牽拉擠壓有關，手法閉合復位石膏或小夾板外固定容易發生骨折再移位，其原因就是兩者對骨折端無牽引作用，不能提供有效對抗肌肉牽拉擠壓的力量[3]。Bales等[4]學者認為，單純小夾板或石膏外固定治療橈骨遠端不穩定性骨折再移位的發生率高達76%。李京等[5]學者認為橈骨縮短是橈骨遠端不穩定性骨折的主要特征之一，是導致創傷性關節炎等遠期并發癥的主要原因，因此治療關鍵在于恢復橈骨長度及維持復位[5]。Branko等[6]學者認為橈骨遠端骨折出現短縮畸形，腕關節的生物力學特性發生改變，出現關節功能紊亂[6]。

近年來，出現了不少關于外固定架治療橈骨遠端不穩定骨折的報道。外固定支架的治療依據是通過外固定器的牽伸作用，利用韌帶的張力產生復位作用，張力傳至橈舟頭韌帶及橈月長韌帶即可恢復橈骨的長度，同時持續的牽引作用可以抵消前臂肌肉對橈骨遠端骨折塊產生的牽拉，維持復位[7]。Farah等[8]學者認為，外固定支架可以通過恢復橈骨的長度矯正下尺橈關節的解剖關系，恢復腕關節的生物力學特征及關節功能。本研究中160 例橈骨遠端不穩定性骨折患者，通過術前和術后3個月腕關節正側位X線片對比發現，術后3個月的掌傾角、尺偏角和橈骨遠端短縮情況均較術前明顯改善，單純外固定支架和外固定支架聯合小夾板治療患者在掌傾角、尺偏角和橈骨遠端短縮恢復情況以及放射學Lidstrom分級方面比較差異無統計學意義，說明外固定支架治療解決了骨折復位后再移位的問題，骨折復位維持情況良好。

外固定支架治療橈骨遠端不穩定性骨折在維持復位方面具有不可替代的優勢，但是也存在一定的缺陷，容易導致腕關節及手指尤其是示指關節僵硬、功能受限，部分較嚴重患者需要進行長時間的功能鍛煉，且較為痛苦[9]。原因與以下兩點有關：a)外固定支架固定時間一般在6～8周，使橈骨遠端的軟組織長時間處于牽引的張力狀態下，缺乏功能鍛煉[10]；b)第二掌骨雖然沒有固定其背側的肌腱，但是卻不可避免的固定了肌腱周圍的軟組織，因此必然會影響到肌腱的正常滑動[11]。程建等[12]認為采用外固定支架治療橈骨遠端骨折功能恢復時間長，痛苦大，難度大。小夾板外固定具有能夠早期功能鍛煉的優點，本研究采取外固定支架聯合小夾板外固定的方式治療橈骨遠端不穩定性骨折，在外固定支架固定3周左右，骨折相對穩定且不容易再發生移位時更換小夾板固定，按照循序漸進的原則，積極開展功能鍛煉，促進局部血液循環，防止因關節、肌腱黏連、僵硬造成的關節功能受限。本研究結果顯示，術后3個月時采取外固定支架聯合小夾板外固定治療的橈骨遠端不穩定性骨折，患者的腕關節功能Gartland-Werley評分優良率明顯的優于采用單純外固定支架固定的患者，說明兩種固定方式優勢互補，能在保證復位質量的前提下更早更好的恢復腕關節功能。

綜上所述，外固定支架能夠為橈骨遠端不穩定性骨折提供持續有效的復位維持，小夾板能夠實現骨折的早期功能鍛煉，在不同的時間段兩者配合使用，取長補短，可以取得顯著的臨床療效，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]Obert L，Rey PB，Uhring J，etal.Fixation of distal radius fractures in adults：A review[J].Orthop Traumatol Surg Res，2013，12(18)：1416-1417.

[2]Wei DH，Poolman RW，Bhandari M，etal.Externalfixation versus internal fixationfor unstable distal radius fractures：a systematic review and meta-analysis of comparative clinical trials[J].J Orthop Trauma，2012，26(7)：386-394.

[3]Yoon A，Grewal R.Management of distal radius fractures from the North American perspective[J].Hand Clin，2012，28(2)：135-144.

[4]Bales JG，Stern PJ.Treatment strategies of distal radius fractures[J].Hand Clin，2012，28(2)：177-184.

[5]李京，田禾，周義軍，等.橋接與非橋接外固定架治療不穩定橈骨遠端骨折的Meta分析[J].中國矯形外科雜志，2013，21(24)：2475-2480.

[6]Branko KJ，王簕，楊云峰，等.橈骨遠端骨折掌側鎖定鋼板與橋接式外固定治療的比較[J].中華創傷骨科雜志，2012，14(12)：1082-1088.

[7]Chen YX，Zheng X，Shi HF，etal.Will the untreated ulnar styloid fracture influence the outcome of unstable distal radial fracture treated with external fixationwhen the distal radioulnar joint is stable[J].BMC Musculoskelet Disord，2013，14(1)：186-186.

[8]Farah N，Nassar L，Farah Z，etal.Secondary displacement of distalradius fractures treated by bridging externalfixation[J].J Hand Surg Eur Vol，2013，12(20)：563-567.

[9]王簕，楊云峰.老年橈骨遠端骨折的治療手術治療與非手術治療的比較[J].中華創傷骨科雜志，2012，14(10)：893-899.

[10]黃俊明，張光明，王建煒，等.不同手術方法治療AO分型C型橈骨遠端骨折的療效比較[J].廣東醫學，2012，33(13)：1927-1929.

[11]劉廣東，闞世廉.98例老年橈骨遠端C型骨折內、外固定治療效果評價[J].重慶醫學，2013，42(4)：441-443.

[12]程建，郭楊，馬勇，等.外固定支架與小夾板固定治療橈骨遠端不穩定性骨折的系統評價[J].南京中醫藥大學學報，2013，29(5)：412-417.