經椎弓峽部截骨術在腰椎管狹窄癥中的應用

梅治，李青，張愛明，梁道臣，趙成毅，范志丹，姚海燕

(廣東中山市人民醫院骨二科，廣東 中山 528403)

腰椎管狹窄癥是臨床常見腰部疾患之一。目前，手術治療上多采用全椎板切除減壓或椎板開窗減壓。全椎板切除因可繼發術后腰椎不穩，應用上存在許多爭議；椎板開窗常因減壓不徹底，可能導致癥狀殘留以至二次手術而受到質疑。鑒于上述并發癥的發生可能，作者自2009年5月至2012年12月運用峽部截骨術治療腰椎管狹窄癥45 例，臨床療效可靠，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 45例均為腰椎管狹窄癥，其中男20例，女25 例；年齡56～75 歲，平均65.8 歲。單節段椎管狹窄15 例，2節段狹窄18 例，3節段狹窄12 例。患者表現腰痛、間歇性跛行、雙下肢乏力、麻木疼痛等不適癥狀，術前常規行腰椎正側、雙斜位、過伸過屈位X線片，腰椎三維CT、MRI檢查。

1.2 手術方法 所有患者采用全麻，俯臥位，后正中入路常規顯露兩側截骨范圍內的棘突、椎板及小關節突。用骨刀截斷椎弓根峽部，將椎板、棘突、小關節復合組織塊掀起，顯露椎管，對椎管、神經根管徹底減壓。若有椎間盤突出則進行切除，切除增生肥厚的黃韌帶、增生的關節突及骨贅。有關節突內聚及側隱窩狹窄者行上關節突內側緣切除，擴大椎管及神經根管，徹底松解神經根。處理完畢后，將椎板、棘突、小關節復合組織塊原位回植進行固定，重建椎管。椎弓峽部斷端以10號線固定，腰椎體經椎弓根螺釘系統固定，椎板間植入同種異體骨條，術后放置引流管，逐層縫合軟組織(見圖1)。

1.3 術后處理 術后常規予抗感染、甘露醇脫水、激素消除神經炎癥(甲強龍120～160 mg，靜脈滴注3～5 d)，臥床休息5～7 d后佩戴外支架下地活動，予外固定支具固定3個月。

1.4 療效評價 參考Nakai分級標準[1]，優：癥狀與體征完全消失，完全恢復正常生活；良：癥狀與體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸麻感覺，恢復原工作，生活無障礙；可：癥狀與體征明顯改善，有輕度腰腿痛，不能完全恢復正常生活；差：癥狀與體征無改善或加重，不能正常生活。同時采用日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)29分法下腰痛評分標準[2]對患者術前和隨訪時進行評分，并計算改善率，改善率=(術后分-術前分)/(29分-術前分)×100%。結果判定：JOA評分改善率大于75%為優，50%～75%為良，25%～50%為中，0～25%或評分低于術前為差。

圖1 經椎弓根峽部截骨示意圖

2 結 果

本組45 例病例采用電話、門診隨訪，全部獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18.6個月。根據Nakai分級標準評定結果，優33例，良8例，可4例，差0例，優良率可達91.1%。JOA 29分法評定結果，優32 例，良8 例，可5 例，優良率達88.9%。術后隨訪復查腰椎三維CT了解峽部截骨部位骨性愈合情況，術后1年截骨的峽部骨性連接率平均為87.6%，2年后復查腰椎X線片未見明顯腰椎滑脫征象。

3 討 論

腰椎管狹窄癥多由于黃韌帶增厚，后縱韌帶肥厚、鈣化或骨化，小關節骨質增生肥大等導致椎管、神經根管狹窄，神經根受壓而引起相應癥狀，臨床上常表現為腰腿痛及間歇性跛行[3]。

腰椎管狹窄癥減壓術式報道較多，基本上可分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。理想的腰椎管手術應該具備神經減壓徹底，組織損傷小，保持和重建腰椎穩定性這三個基本條件。手術應遵循椎管內充分減壓和有限化手術的原則，盡量減少對腰椎后部結構的破壞。全椎板切除術目前應用較為廣泛[4]，但傳統的全椎板切除術有兩個問題直接影響術后療效：a)脊柱穩定性的破壞；b)椎板切除膜的形成并導致術后腰腿痛。對多節段腰椎管狹窄癥這兩個問題更突出，多節段全椎板切除易導致腰椎不穩，Shenkin等[5]對59 例椎板加部分小關節切除的患者隨訪發現，術后10%(6/59)發生滑脫，其中兩節段滑脫發生率為6%，而多節段段則為15%。多節段有限減壓術明顯延長手術時間，存在暴露不充分、易誤傷硬脊膜及神經根、減壓不充分等并發癥[6]。

筆者運用經椎弓峽部截骨法不僅可充分顯露椎管，便于手術操作，并強調椎管術后重建以恢復腰椎的穩定性，避免術后椎板切除膜的形成，從而避免引起不良后果，有效地解決了這兩個問題。

峽部是脊柱前中柱與后柱連結的力學傳導核心，峽部的斷裂通常會引起腰椎不穩甚至腰椎滑脫的發生。受椎弓峽部不連手術中揭開椎板后椎管內組織得到充分顯露的啟發，筆者大膽設計了經峽部截骨椎管擴大成形的手術方案。即在行椎管內手術時，采用經椎弓峽部多節段連續截骨顯露椎管并形成帶蒂的椎板棘突復合組織塊，在完成椎管內手術操作后將椎板棘突復合組織塊原位復位并固定，重建椎管結構的完整。筆者通過前期的尸體研究的基礎上，充分認識到峽部截骨對顯露椎管的優越性，同時經峽部連續截骨后可形成一個蒂部在頭端的椎板棘突復合組織塊，在完成了對椎管內手術的操作后，該復合組織塊可重新復位并固定，于是椎管的完整性可有效地得到維持，這對于維持脊柱的穩定性有著深遠的意義。

同時，骨折愈合理論說明有效的復位與固定骨折是可以愈合的。臨床現象中峽部不連并不會全部都發展成為滑脫。本組45 例隨訪中發現峽部截骨是可以愈合的，愈合后腰椎穩定性即可恢復，未出現腰椎滑脫。

參考文獻：

[1]Nakai O，Ookawa A，Yamura I，etal.Long-term rontgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(8)：1184-1191.

[2]Japanese Orthopaedic Association.Assessment of surgical treatment of low back pain(1984)[J].J Jpn Orthop Assoc，1984，58(12)：1183-1187.

[3]Chad DA.Lumbar spinal stenosis[J].Neurol Clin，2007，25(2)：407-418.

[4]俞偉，費駿，嚴建武，等.退行性腰椎管狹窄癥術后療效不佳的原因分析[J].骨與關節損傷雜志，2002，17(4)：293-294.

[5]Shenkin HA，Hush CJ.Spondylolisthesis after multiplebilateral laminectomies and facetectomies for lumbar spondylosis[J].J Neurosurg，1979，50(1)：45.

[6]余斌，楊建成，靳安民.腰椎管狹窄術后療效分析[J].第一軍醫大學學報，2000，20(3)：285.