Wallis系統(tǒng)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的療效觀察

馬南，朱海波

(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 200031)

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥(recurrent lumbar disc herniation，RLDH)是指腰椎間盤切除術(shù)后經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上的無(wú)痛期，原手術(shù)節(jié)段殘留的椎間盤組織于手術(shù)側(cè)或?qū)?cè)再次突出引發(fā)神經(jīng)癥狀，具體發(fā)生的原因和治療方式尚存爭(zhēng)議，但二次椎間盤摘除后椎間隙的塌陷率非常高[1-4]。近年來(lái)第二代Wallis系統(tǒng)作為棘突間撐開(kāi)器，具有良好的脊柱后柱支撐效果，能夠明顯減輕椎間盤切除后椎間隙的塌陷和擴(kuò)大椎管及神經(jīng)根管容積，解除脊髓及神經(jīng)根的壓迫。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院骨科2007年10月至2012年10月采用Wallis系統(tǒng)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出患者15 例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組15 例，男性9 例，女性6 例；年齡25～52 歲，平均46 歲。距首次手術(shù)時(shí)間為2～6年，平均3.2年。5 例首次在本院手術(shù)，其余為外院手術(shù)。L2～3間隙2 例，L3～4間隙7 例，L4～5間隙6 例。首次手術(shù)均行后路椎板開(kāi)窗減壓+髓核摘除術(shù)，再次手術(shù)前癥狀：12 例有腰痛伴原手術(shù)側(cè)下肢麻木疼痛，3 例腰痛伴對(duì)側(cè)下肢麻木疼痛，8 例出現(xiàn)原手術(shù)側(cè)下肢肌肉萎縮和肌力減弱癥狀，2 例出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢肌肉萎縮和肌力減弱癥狀，8 例出現(xiàn)間歇性跛行，15 例直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。再次手術(shù)前均行MRI檢查：所有病例均發(fā)現(xiàn)原手術(shù)節(jié)段再次出現(xiàn)髓核突出，原手術(shù)側(cè)12 例，居中及對(duì)側(cè)3 例，神經(jīng)根和相應(yīng)平面馬尾神經(jīng)可見(jiàn)壓迫。

1.2 手術(shù)方法 15 例經(jīng)原手術(shù)切口入路，透視確定手術(shù)間隙，從上下兩個(gè)棘突上剝離保護(hù)棘上韌帶，切除固定節(jié)段內(nèi)的棘間韌帶，將上位棘突的下緣和下位棘突的上緣適度修整，探查原手術(shù)處，對(duì)原手術(shù)側(cè)下肢有癥狀的患者行原窗擴(kuò)大，對(duì)側(cè)下肢有癥狀的行對(duì)側(cè)開(kāi)窗，切除部分黃韌帶和瘢痕組織，摘除突出的髓核，同時(shí)對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行探查，徹底松解神經(jīng)根，保證神經(jīng)根能移動(dòng)1 cm以上[5]。修整棘突間隙內(nèi)的椎板，用Wallis系統(tǒng)試模器置入棘突間隙試模，選擇合適的型號(hào)后置入棘間墊，將兩端捆綁帶分別穿過(guò)上下節(jié)段棘間韌帶并固定于棘間墊上，加壓鎖緊捆綁帶，減除多余的捆綁帶，復(fù)位棘上韌帶后將其縫合固定于棘突上，透視見(jiàn)Wallis系統(tǒng)位置良好，沖洗切口，止血，留置負(fù)壓引流，縫合骶棘肌和皮內(nèi)縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處置 常規(guī)給予抗炎、對(duì)癥治療；術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后3 d行腰背肌鍛煉，平臥3周后帶護(hù)腰下地活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)估 術(shù)前、術(shù)后疼痛評(píng)估采用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[6]；術(shù)前、術(shù)后采用下腰痛日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分(29分法)[7]評(píng)價(jià)。術(shù)前、術(shù)后4周和末次隨訪的VAS評(píng)分、下腰痛JOA評(píng)分用SPSS軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

15 例手術(shù)后均獲得6～36個(gè)月的隨訪，平均12個(gè)月。術(shù)后患者癥狀及體征均得到明顯改善，隨訪未發(fā)現(xiàn)假體脫出和棘突骨折等并發(fā)癥，術(shù)前VAS評(píng)分、下腰痛JOA評(píng)分見(jiàn)表1。術(shù)后4周VAS評(píng)分和JOA評(píng)分與術(shù)前1 d相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪VAS評(píng)分和JOA評(píng)分與術(shù)前1 d、術(shù)后4周相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型病例圖片為其中1 例二次手術(shù)前和術(shù)后的影像學(xué)檢查(見(jiàn)圖1～3)。

表1 術(shù)前、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及下腰痛JOA評(píng)分比較分)

圖1 患者二次手術(shù)前MRI提示右側(cè)椎板開(kāi)窗術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā) 圖2 二次手術(shù)行右側(cè)擴(kuò)大開(kāi)窗及Wallis系統(tǒng)固定后正位X線片 圖3 二次手術(shù)行可側(cè)擴(kuò)大開(kāi)窗及Wallis系統(tǒng)固定后側(cè)位X線片

3 討 論

腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)的具體原因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為突出椎間盤切除不徹底是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[8]。再突出的腰椎間盤可由同側(cè)突出，也可由對(duì)側(cè)突出。同側(cè)突出主要由于初次手術(shù)時(shí)破壞了腰椎間盤的纖維環(huán)，同時(shí)術(shù)后過(guò)早的下地負(fù)重活動(dòng)未使纖維環(huán)充分愈合導(dǎo)致殘留的髓核組織易于從此處脫出；而從對(duì)側(cè)突出多是由于初次手術(shù)時(shí)損傷了對(duì)側(cè)的纖維環(huán)引起殘余的椎間盤組織從受損的纖維環(huán)處突出。本組15 例患者中有12 例為同側(cè)突出，反映了腰椎間盤術(shù)后復(fù)發(fā)性突出大多發(fā)生在同側(cè)。

腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷除了病史和臨床體征外主要依靠MRI，當(dāng)復(fù)發(fā)的突出椎間盤和瘢痕形成難以辨認(rèn)時(shí)，可通過(guò)椎間盤造影或靜脈注射造影劑來(lái)輔助鑒別。其目前再手術(shù)指證為[9]：a)劇烈的腰腿痛；b)腰腿痛經(jīng)6～8周保守治療無(wú)效；c)有明顯的神經(jīng)根壓迫的影像學(xué)表現(xiàn)及體征。再手術(shù)的方式主要根據(jù)癥狀決定，復(fù)發(fā)癥狀在同側(cè)的行同側(cè)擴(kuò)大開(kāi)窗，癥狀在對(duì)側(cè)的可行同側(cè)半椎板切除或?qū)?cè)開(kāi)窗，對(duì)于切除關(guān)節(jié)突、纖維環(huán)較多，脊柱后柱破壞較大的病例，可考慮行腰椎融合術(shù)。本組12個(gè)同側(cè)病例均采用同側(cè)擴(kuò)大開(kāi)窗法，3個(gè)對(duì)側(cè)病例為放置Wallis系統(tǒng)均采用對(duì)側(cè)開(kāi)窗法，開(kāi)窗時(shí)盡量減少切除椎板的范圍，以利于Wallis系統(tǒng)的置入。

第2代Wallis系統(tǒng)是由聚醚酮材質(zhì)的棘突間隔器和兩條堅(jiān)硬有彈性的滌綸帶組成的“漂浮”裝置，目前主要應(yīng)用于椎間盤源性腰背疼痛，較大的椎間盤突出、復(fù)發(fā)的椎間盤突出、黃韌帶肥厚引起的椎管狹窄等。其應(yīng)用于復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出優(yōu)點(diǎn)在于：a)棘突間隔器置入棘突間隙后起到支撐的作用，防止脊柱過(guò)度后伸，滌綸帶固定于上下棘突間，防止脊柱過(guò)度前屈，增加了手術(shù)節(jié)段腰椎的穩(wěn)定性，防止腰椎間盤突出的復(fù)發(fā)[10]。b)棘突間隔物置入后可減輕相應(yīng)節(jié)段椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負(fù)荷，有利于椎間盤組織的自我修復(fù)。c)該系統(tǒng)可減輕黃韌帶向椎管突出的程度，減輕黃韌帶對(duì)神經(jīng)的壓迫，垂直牽拉相鄰節(jié)段椎體增加椎間孔直徑，減輕神經(jīng)根的壓迫[11，12]。其缺點(diǎn)在于不能有效防止脊柱左右屈曲和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的髓核突出。本組15 例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出患者采用Wallis系統(tǒng)治療，術(shù)后均獲得良好的效果，隨訪未發(fā)現(xiàn)假體脫出和棘突骨折等并發(fā)癥。本次研究?jī)H為初步研究，日后將進(jìn)行Wallis系統(tǒng)和復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出其他治療方法的統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，力爭(zhēng)為復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出患者找到更好的治療方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]Suk KS，Lee HM，Moon SH，etal.Recurrent lumbar disc herniation[J].Spine，2001，26(6)：672-676.

[2]Vishteh AG，Diekman CA.Anterior lumber microdiscectomy and interbody fusion for the treatment of recurrent disc herniation[J].Neurosurg，2001，48(2)：334-337.

[3]李云峰，王暉，俞偉忠，等.同節(jié)段腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析[J].實(shí)用骨科雜志，2008，14(1)：50-51.

[4]李俊，廉凱.復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的再手術(shù)治療[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18(1)：48-50.

[5]楊惠林，唐天駟.腰椎不穩(wěn)與腰椎管狹窄專題研討會(huì)紀(jì)要[J].中華骨科雜志，1994，14(1)：60-63.

[6]Huskissen EC.Measurement of pain[J].Lancet，1974，2(7889)：1127-1131.

[7]Fukui M，Chiba K，Kawakami M，etal.Japanese orthopaedic association back pain evaluation questionnaire.part 2.verification of its reliability：the subcommittee on low back pain and cervical myelopathy evaluation of the clinical outcome committee of the Japanese orthopaedic association[J].J Orthop Sci，2007，12(6)：526-532.

[8]申勇，楊大龍，張英澤，等.復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的再手術(shù)治療[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006，16(4)：255-258.

[9]Suk KS，Lee HM，Moon SH，etal.Recurrent disc herniation：results of operative management[J].Spine，2001，26(6)：672-676.

[10]Bono CM，Vaccaro AR.Interspinous process devices in the Iumbar spine[J].J Spinal Disord Tech，2007，20(3)：255-261.

[11]Richards JC，Majumdar S，Lindsey DP，etal.The treatment mechanism of an interspinous process implant for lumbar neurogenic intermittent claudication[J].Spine，2005，30(7)：744-749.

[12]Siddiqui M，NicoI M，Karadimas E，etal.The positional magnetic resonance imaging changes in the lumbar spine following insertion of a novel interspinous process distraction device[J].Spine(Phila Pa 1976)，2005，30(23)：2677-2682.