應用MED治療腰椎間盤突出癥

田世文，安靜，趙正陽，張金榮，劉海建，張靜軒，范濤

(1.廊坊市人民醫院神經外科，河北 廊坊 065000；2.北京三博腦科醫院，北京 100093)

腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的原因之一，其表現為神經根、脊神經和/或馬尾神經受壓所引起的一系列癥狀和體征。部分患者采用非手術療法，但部分患者壓迫癥狀通過保守治療無法得到有效緩解，則需要手術治療。傳統手術方法采用椎板減壓術，能達到良好的治療目的，但同時存在一定的不良因素，如腰椎穩定性變差。目前采用椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥，首先能緩解其壓迫癥狀，其次，較傳統手術方式，椎間盤鏡手術對腰椎的穩定性有著良好的保護作用，逐漸作為治療腰椎間盤突出癥的首選治療手段。本文回顧性分析2008年1月至2011年5月收治的椎間盤突出癥患者64 例，其中顯微內窺鏡下腰椎間盤切除術(micro endoscopic discectomy，MED)治療36 例，傳統開窗手術治療椎間盤突出癥28 例，通過對切口長度、手術時間、出血量、術后臥床時間以及術后住院時間進行比較，分析兩者差別，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者64 例，男34 例，女30 例；年齡18～73 歲，平均年齡為42 歲。病程為15 d～20年。64 例中腰痛伴單側下肢痛38 例，腰痛伴雙下肢痛21 例，單純下肢痛5 例；直腿抬高試驗單側陽性27 例，雙側陽性19 例，陰性18 例。兩組患者性別分布、年齡、體重應用χ2檢驗，經統計學分析均無顯著差異(P>0.05)。

1.2 輔助檢查 兩組病例術前均行全面檢查，其中包括腰椎X線片、CT或MRI檢查。其中MED組：L3～4突出3 例，L4～5突出16 例，L5S1突出17 例；伴有鈣化者9 例，伴有小關節內聚4 例，中央型突出6 例，髓核脫垂4 例。椎板間開窗髓核摘除術(fenestration discectomy，FD)組：L3～4突出2 例，L4～5突出12 例，L5S1突出14 例；伴有鈣化者9 例，伴有小關節內聚4 例，中央型突出5 例，髓核脫垂4 例。

1.3 手術方法

1.3.1 MED組 患者入手術室后采取俯臥位，應用C型臂X線機確定手術部位，明確病變脊椎間隙，平行正中線旁開1 cm，做長約1.6 cm的切口。小心置入通道管并固定良好，連接自由臂接口，將內窺鏡插入通道管路，調整焦距至視野清晰，顯露硬膜囊及神經根。在內窺鏡直視下，切開后縱韌帶，打開纖維環，摘除髓核組織。留置負壓引流裝置，逐層縫合關閉，4周后可正常工作。

1.3.2 FD組 患者麻醉成功后，以病變間隙為中心，作后正中縱行切口，依解剖結構逐層打開背部組織，直至暴露棘突，用骨膜剝離器將骶脊肌剝離至關節突外側，椎板拉鉤牽引暴露手術區。切除部分黃韌帶，暴露椎管。用神經拉鉤將硬膜囊及神經根牽向內側，顯露突出的椎間隙。切開后縱韌帶和纖維環，取盡髓核組織。術畢沖洗切口并徹底止血，留置引流管，逐層縫合。

2 結 果

所得數據采用SPSS 17.0統計處理軟件進行分析處理，組內之間的比較采用配對t檢驗，組間的比較采用非配對的t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。與FD組比較，MED組手術切口小(P<0.05)，術中出血少(P<0.05)，手術時間短(P<0.05)，術后住院時間短(P<0.05)，見表1。

表1 MED組與FD組不同指標比較

3 討 論

MED椎間盤鏡通過攝像系統，以電視熒屏形式顯示出來，具有其他術式無法比擬的優點。MED椎間盤鏡手術不影響脊柱生物學結構，能明顯減少術后并發癥[1]。MED椎間盤鏡最大的優點是能通過攝像系統的幫助，清晰準確的暴露解剖結構，讓手術醫師更加清楚的分辨硬膜囊、神經結構及椎間盤三者的相互關系。應用MED椎間盤鏡能顯著的縮短手術時間，術者能得到良好的手術視野，對于術中辨別解剖結構及徹底止血起到了很大的幫助作用，極大的提高了手術效率[2]。應用MED椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥，由于對脊柱穩定性影響小，患者術后恢復時間明顯縮短，能及早的下床活動，減少了臥床時間，減輕患者痛苦，并且極大的減少住院費用，是治療椎間盤突出癥的良好治療手段，被臨床醫生廣泛應用。

5%～11%的患者在手術過程中未能完全切除髓核，殘留、變性、碎裂的髓核就有一定的機會從原位再次突出或脫出[3]。所以為防止有殘留的髓核組織，需要在切除髓核時，仔細探查神經根周圍組織。MED手術的操作，由于不是傳統的直視下操作，需借助影像轉換關系，因此臨床醫生需在平時勤加訓練，以保證術中操作嫻熟，能完全的切除髓核[4]。術中在操作過程中應充分保護神經根，減少不必要的牽拉，防止神經損傷。對于周圍組織出血的患者，在出血量不大的情況下，應減少電極止血，以減少副損傷，一般可采用明膠海綿壓迫止血。

目前MED技術本身正在逐漸完善，但是如合并腰椎滑脫、中央性椎管狹窄、椎間盤突出的再次手術患者，都是MED椎間盤鏡操作的禁忌證，則不適合應用此手術方式。另外，MED手術設備價格昂貴，對操作技術要求高，并且適應證較嚴格，對某些特殊類型的腰椎間盤突出癥應持慎重態度。目前隨著醫學技術的發展，MED椎間盤鏡極大地擴展了手術適應證，不僅能切除椎板、關節突、骨贅等組織，還能進行神經根管減壓、椎管減壓、椎體融合等操作[5]。

總之，傳統開放手術創傷大，術后恢復時間長，由于剝離組織范圍廣，術中出血較多，正常結構損傷重，脊柱穩定性破壞嚴重。MED技術的問世克服了以上缺點，雖然MED椎間盤鏡的應用還存在著一些問題，但以其良好的醫療效果、眾多的使用優點，越來越被廣大臨床醫生所接受，通過不斷的積累手術經驗，MED椎間盤鏡會越來越被廣泛應用于臨床[6]。椎間盤鏡治療手段具有手術創傷小、術后恢復時間短、治療效果明顯、醫療費用低、患者痛苦輕等優勢，是一種理想的微創手術治療方法，日后必將成為治療腰椎間盤突出癥的首選治療方法。

參考文獻：

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[2]Nakagawa H，Kaminimura M，Uchiyama S，etal.Microendoscopic discectomy (MED) for lunbar discprolapse[J].J Clin Neursoci，2003，10(2)：231-235.

[3]戴新武，張長生，楊麗琴.腰椎間盤突出再手術的原因分析及治療體會[J].頸腰痛雜志，2007，28(1)：44.

[4]王洪偉，葉軍，蘇洲同.后路內窺鏡手術治療鈣化性腰椎間盤突出癥和腰椎軟骨板破裂癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2005，15(6)：375-376.

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[6]蔣佑升，胡廣健，陳俊柱，等.腰椎間盤鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥療效分析[J].創傷外科雜志，2008，10(5)：428-430.