CT引導下經皮微創治療脊柱結核的近期療效

陸曉生，黃湄景，趙勁民，凌尚準，韋文

(1.廣西百色市人民醫院骨科，廣西 百色 533000；廣西百色市民族衛生學校外科學教研室；廣西 百色 533000； 3.廣西醫科大學第一附屬醫院創傷手外科，廣西 南寧 530021)

當前結核在全球呈高發態勢，脊柱結核占骨與關節結核的1/3～2/3。且較其他病變更易引起脊髓損傷[1]，致殘率高。傳統的治療方法是開放手術病灶清除。隨著微創技術的進展，CT引導下經皮病灶清除局部化療的介入治療方法以其操作簡單、安全有效、創傷小的優點得到了推崇和應用[2-5]。2005年1月至2012年12月，我們對收治的82 例脊柱結核患者采用CT引導下經皮微創技術治療取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入條件為：a)大部分脊柱結核膿腫、病灶局限、小死骨、空洞形成，無明顯神經壓迫癥狀的腰椎結核患者；b)神經功能Frankel分級C級及以下的胸椎結核患者；c)無法耐受外科開放大手術的脊柱結核患者[6]；d)少部分結核合并截癱需Ⅰ期清創、減壓治療者。本組共納入病例82 例，其中男42 例，女40 例；年齡18～69 歲，平均39 歲。病程5個月～5年，平均10個月。病灶部位：胸椎13 例，胸腰段27 例，腰椎35 例，腰骶椎7 例。合并有肺結核9 例。術前有明顯神經癥狀的13 例，其中Frankel分級C級7 例，Frankel分級D級6 例。所有患者經X線片、CT、MRI等影像學檢查，病灶活檢或膿液結核分枝桿菌培養和/或組織病理檢查確診，均證實脊柱結核。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 手術前后全身用標準、全程、足量抗結核藥化療方案。

1.2.2 手術方法 我們主要采用64排128層CT定位，具有迅速、準確性高等優點。必要時行三維重建，確定椎體病灶及椎旁膿腫位置與范圍。手術方法類似張西峰等[1，4，6]所報道。均采用俯臥位，局部麻醉。胸椎從橫突的上方進入椎間隙和椎旁膿腫；腰椎從Kambin三角進入椎間隙，從腰大肌皮膚投射點直接進入膿腫。置入導絲，然后在導絲引導下逐級置入擴張管。從擴張管內放出膿液，標本送病理檢查和結核分枝桿菌培養及藥敏試驗。清除病灶內的肉芽、死骨、壞死組織，用大量生理鹽水沖洗病灶，最大限度達到硬膜囊減壓的目的。有較大膿腫者從擴張管內放入雙腔管。引流管的數目根據脊柱病灶和膿腫的多少而定，從2～5枚不等。無明顯膿腫者僅置人中心靜脈導管做局部化療用。術后應用廣譜抗生素3～6 d，術畢即連接引流管和進水管，每日1 000～1 500 mL生理鹽水加入0.6～1.2 g異煙肼，24 h維持灌注2～3周。沖洗液清亮，結核桿菌DNA小于1 000后將拔出雙腔管，更換為單腔管。局部化療采用利福平粉針劑0.45 g與異煙肼注射液0.3 g的混合液，隔日注入1次。局部無炎性表現，體溫、血沉和C反應蛋白正常4～8周后拔管。術后盡量臥床，予佩支具制動保護下適當活動。

1.3 觀察指標及療效評定標準 分別記錄手術時間、術中出血量、住院時間、單病種總醫療費用、手術前后ESR、CRP、影像學、癥狀體征等的變化指標。術后隨訪時參照張西峰等[2]改良的脊柱結核治愈標準進行療效評估。應用Oswestry功能障礙指數對每例患者治療前以及終末隨訪時的功能狀態進行評分。

2 結 果

該組患者均順利手術。手術時間(1.6±0.8) h，術中出血量(22±6) mL，住院時間(57.0±2.4) d，單病種總醫療費用(1.4±0.5)萬元，術前血沉(58±12) mm∕h，C反應蛋白(40±11) mg/L。均獲隨訪12～76個月，平均20.9個月。復查均未發現結核復發，術后3個月血沉、C反應蛋白恢復至正常。治療前后影像學、癥狀體征改變終末隨訪時均有明顯改善。具體表現為結核病灶的吸收，靜止無進展及破壞，疼痛、結核中毒等癥狀和相關體征的逐漸消失。所有患者均達到臨床治愈，術前Frankel分級C級7 例中有3 例恢復到D級，其余有神經功能損害者均恢復到E級。Oswestry功能障礙指數：術前為(75.22±15.10)，治療后(9.12±5.16)，治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)。4 例結核合并截癱先經一期CT引導下經皮清創、減壓微創治療，平穩后二期開放手術內固定治愈。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1 術前正側位X線片示胸腰段結核

圖2 術前CT示胸腰段結核

3 討 論

當前，對脊柱結核手術指證的確定和手術方式的選擇仍存在著爭議。雖然傳統開放病灶清除術已經發展成熟，但是其本身的局限性給學者們提供了探索新術式的動力。CT引導下經皮微創技術成為近年新興術式的代表，以其特有的優勢得到了醫生和患者的青睞。

3.1 傳統開放病灶清除術的缺陷 脊柱結核若發展為病灶內死骨、膿腫、竇道形成，合并神經癥狀或脊柱畸形，大量臨床實踐證明在全身用藥的基礎上，一期病灶清除、植骨內固定術可以治愈大多數的脊柱結核，已經成為經典術式。內固定的應用對于矯正后凸畸形、重建脊柱穩定性、促進結核控制及植骨融合具有重要的意義[7]。但許多學者也認為，開放手術不一定是治療該類疾病的首選和必選，化療基礎上的清創和引流是很必要的。Bakhsh等[8]通過一項對脊柱結核的前瞻性研究提出，約85%的脊柱結核患者只需通過醫療藥物救治即可獲得病情完全改善而無需任何手術治療，并得出以下結論：簡單的脊柱結核是一個藥學問題。研究表明，外科干預不一定總是有必要的。然而，我們國情不同，各種原因讓患者沒有能夠做到早診斷，早治療，簡單的脊柱結核很少會住院治療，我們診治的是相對比較嚴重的患者。

圖3 術前MRI示胸腰段結核

圖4 術后1年正側位X線片示骨性愈合

由于脊柱部位深、受周圍重要組織器官限制，往往無法徹底清除病灶。因各種原因術后仍然有一定的復發率。其次，術前全身化療的準備要求也非常嚴格，否則容易導致手術的失敗。在被迫等待的術前準備期間患者時常并發了截癱而致殘。另外，手術本身創傷大、風險加大，因而對患者的條件和醫生的技術及經驗提出更高的要求，導致不少患者失去了手術的機會。因此，作為治療脊柱結核的經典術式病灶清除術仍然沒有滿足現實的需求。

3.2 經皮病灶清除局部化療的可行性 由于歷史的局限性和認知的不足，既往曾錯誤認為“打開了結核病灶就是打開了死亡之門”。事實上，局部引流可以使結核病灶縮小，為局部吸收奠定了基礎。現代外科對膿腫的治療原則是“哪里有膿腫就從哪里引流”，強調引流的重要意義[6]。持續局部化療可以迅速殺滅結核桿菌，遏止病灶內病理改變的進展。局部應用的化療藥物不經過門靜脈循環系統，降低了藥物全身毒副作用的發生率。由于持續進行局部化療，殺滅了結核桿菌并抑制了形成竇道的致病因素。本組所有病例在隨訪期間沒有形成竇道。灌注沖洗時有從內到外的沖洗作用，在引流管部位沒有發生交叉感染。其不受全身化療準備的限制，尤其對活動期進展的脊柱結核患者在開放手術束手無策下其可發揮最大優勢，診斷后即可開始治療，迅速控制癥狀和病理改變的發展[1，9]。

3.3 局部化療微創治療脊柱結核的適應證及優勢與局限性 近年來脊柱結核的病灶清除術和內固定手術有擴大的趨勢[10]。脊柱結核作為感染性病變通過及時、有效治療是可以完全逆轉的。若無并發嚴重的神經系統損傷就不必行病灶清除術，甚至施行炎癥椎體切除，否則醫源性脊柱不穩定而需重建。許多脊柱結核患者脊柱穩定性尚好，即使穩定性受到一定影響，經過臥床休息完全可以得到修復。擴大施行病灶清除術和內固定應用可給患者造成嚴重的負擔。本組治療的花費比傳統開放內固定少了一半費用。而且操作簡單、安全，手術時間短，術中出血量少，其微創的絕對優勢為全身情況差、無法耐受開放手術的患者提供了簡便、安全的治療手段，充分體現了以人為本的治療理念。通過隨訪發現Oswestry功能障礙指數改善及臨床療效均滿意。我們認為微創手術適應證為：a)脊柱結核膿腫、死骨、空洞形成，處于活動期；b)無明顯神經壓迫癥狀的腰椎結核患者，神經功能損傷較輕，Frankel分級C級及以下的患者；c)既往開放手術術后復發，病理改變如膿腫、死骨、空洞、竇道形成者；d)無法耐受開放手術的合并癥或多系統多部位結核、年老體衰者等[11]。

微創手術與開放手術具有相輔相成的關系。前者可以單獨治療和治愈約3/4的脊柱結核，同時其亦為開放手術最好的術前準備。對椎體破壞嚴重影響脊柱穩定性，特別是合并截癱患者，采用該方法只是為盡快解除膿性壓迫搶救截癱，為Ⅱ期開放手術做準備。微創技術具有創傷小、風險低、費用少的優點，它是介于保守治療和開放手術之間的一種治療方法，可使很多患者從活動期轉為穩定期，從而避免開放手術治療所帶來的風險。對于結核中毒癥狀重，無法承受開放手術者，經過微創治療待一般情況好轉后，若脊柱結核所致神經功能障礙無法改善，仍可選擇二期開放內固定手術。前者的最大優勢是：對患者全身情況要求低，許多伴有嚴重合并癥無法接受開放手術者仍可選擇。缺點是其不能對椎管內軟組織和骨性組織進行減壓，不能矯正后凸畸形等導致神經功能障礙的病理改變[1]。

本研究顯示CT引導下經皮微創技術克服了傳統手術存在的缺陷，療效肯定，同時具有操作簡便、安全、手術時間短、出血少、治療費用低等優點，對活動期脊柱結核的臨床效果好，是理想的微創手術方法。然而，引流及局部多次化療導致住院時間長成為其明顯不足，這已成為束縛該項技術應用的枷鎖，該技術向基層醫院推廣應用將是解決問題的一個重要有效途徑。

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