自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷療效分析

肖裕春，趙建國，袁濤，謝平，余斌

(1.張家港澳洋醫院骨科，江蘇 張家港 215600；2.南京鼓樓醫院骨科，江蘇 南京 210008)

距骨骨軟骨損傷是臨床上比較常見的骨軟骨疾病[1]。患者大部分有踝扭傷病史，踝關節疼痛不適，腫脹遷延不愈，經常伴有僵硬、無力，嚴重影響患者的日常生活[2]。臨床上距骨骨軟骨損傷通常包括保守治療和手術治療，一般認為，對青少年患者，如果損傷面積較小，剝脫骨塊穩定，可以采用保守治療，當保守治療3～6個月以上無效或者損傷面積比較大時，多數建議手術治療[3]。目前的關節鏡手術治療方式臨床應用較多[4]，在治療距骨骨軟骨損傷中發揮了巨大的作用，但是對于關節鏡手術不理想，距骨骨軟骨大面積損傷及病情復雜的患者就需要采用帶骨膜的軟骨進行移植治療。臨床上通過選用同側股骨髁內側髕股關節面自體骨軟骨移植來治療距骨骨軟骨損傷，效果非常顯著[5]。我院近期就結合自身的技術和醫療設備研究了該項手術方案在治療距骨骨軟骨損傷的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從2010年3月至2012年12月在我院就診的20 例距骨骨軟骨損傷患者，均經臨床、X線、MRI檢查確診為距骨骨軟骨損傷，排除合并有其他部位嚴重骨折及合并有心肝肺腎等重要臟器嚴重疾病的患者。其中男性13 例，女性7 例，年齡25～60 歲，平均(33.2±6.8) 歲。14 例患者有外傷史，6 例患者曾有扭傷史。距骨骨軟骨損傷類型主要有創傷后軟骨缺損13 例，距骨剝脫性骨軟骨炎3 例，局灶性骨關節炎1 例，其他3 例。距骨骨軟骨損傷面積40～200 mm2，平均為(42.6±10.4) mm2。損傷深度是全層軟骨或骨軟骨。左足11 例，右足9 例，內側12 例，外側8 例。病程2～5年，平均(2.1±1.9)年。保守治療6個月以上無效者12 例，直接行手術治療者8 例。具體距骨骨軟骨損傷情況見表1。

表1 距骨骨軟骨損傷情況

1.2 方法 患者全身麻醉，仰臥位，氣管插管，患側大腿根部系好充氣止血帶，患肢消毒、鋪巾，止血帶充氣。根據損傷部位的不同，選擇內側或外側入路，在踝關節內側或外側切開時注意避開重要血管和神經，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜及關節囊后，加大踝關節牽引器牽引力度，增加踝關節間隙，方便手術操作。先用踝關節鏡探查骨軟骨損傷的情況，清除增生滑膜，仔細確定距骨軟骨病變部位及大小，選擇合適的骨軟骨自體移植系統的專用器械于損傷處打孔，深度一般為10 mm，旋轉“T”形手柄，擰斷骨軟骨栓將距骨完整取出。接著于內側髕旁做一約5 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織、內側關節囊，顯露內側股骨髁，將專用器械置于股骨髁內側髕股關節面內上緣后打入股骨髁內，取材深度與方法與受區一致。然后將取材器械對準距骨損傷區域，使用推進器將取下的髕骨骨軟骨栓緩慢打入距骨內并壓緊，盡量要使移植軟骨表面與周圍正常軟骨匹配、平整，防止術后創傷性關節炎的發生，復位踝關節后，使用2～4枚空心螺釘加強固定。術后抬高患肢，無菌敷料加壓包扎固定，間斷換藥，查看傷口情況，術后早期行康復訓練。

1.3 觀察指標 隨訪患者6個月，觀察患者治療前后踝關節的疼痛情況、踝關節活動范圍的改善情況、踝關節功能的評分比較及同側膝關節的功能評分情況。踝關節的疼痛情況采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進行評價，VAS分為0～10分，其中0分為無痛，10分為劇痛。膝關節功能評分參照Harris的關節功能評分標準，踝關節功能的評分采用美國足踝外科醫師協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分細則。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0進行數據統計，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以α=0.05為標準，P<0.05時差異具有統計學意義。

2 結 果

所有患者術后均獲得隨訪，隨訪時間12個月，術后患者踝關節的VAS疼痛評分明顯下降，差異有統計學意義(χ2=25.662 9，P=0.000 0)，而同側膝關節的功能評分改變與治療前無明顯差異(χ2=15.322 1，P=0.000 0)，術后踝關節的活動范圍及踝關節功能均有明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 術后關節活動的改善情況

3 討 論

距骨軟骨損傷是臨床上比較常見的軟骨損傷類型，患者多伴有不同程度的踝關節損傷病史，比如外傷和扭傷等[6]。患者距骨軟骨損傷后，常伴有慢性疼痛，局部腫脹，病程遷延日久。對于損傷面積較小、臨床表現較輕微的患者，一般可建議保守治療，而對于損傷面積比較大，疼痛、活動等臨床癥狀明顯，或者保守治療3～6個月以上無效的患者就要建議手術治療。軟骨損傷面積較大時，通常要采用植骨治療，而通過自體骨軟骨移植在治療距骨骨軟骨損傷是現在臨床上比較認可的手術治療方式，在本研究過程中可以發現該手術方法在治療軟骨缺損面積較大的距骨軟骨損傷患者中療效可靠，且不增加移植部位關節的損害。

隨著骨科微創顯微鏡的發展，許多骨科專科領域都發展了自身的顯微鏡設備[7，8]，在關節損傷方面，常用的就是關節鏡技術，比如膝關節鏡術、踝關節鏡手術方式等。關節鏡最大的優點就是對患者的創傷比較小，需要切開的傷口較小，對于關節內部結構的損傷也比較小，患者術后恢復也比較快，患者容易接受[9，10]。對于距骨軟骨損傷的治療，臨床上也廣泛應用關節鏡治療，在關節鏡的輔助下，清除受損的骨膜及增生的纖維組織等，遇到損傷范圍較大(大于1.5 mm)或病史長，損傷軟骨清理后，大面積軟骨下骨裸露或軟骨下骨壞死形成囊腫就需要采用關節鏡下的骨移植手術。

我院本次研究了在關節鏡的輔助下采用同側股骨髁內側髕股關節面自體骨軟骨移植來治療距骨骨軟骨損傷的臨床療效，結果發現術后患者踝關節的VAS疼痛評分明顯下降，差異有統計學意義(χ2=25.662 9，P=0.000 0)，而同側膝關節的功能評分改變與治療前無明顯差異(χ2=0.305 3，P=0.761 8)，術后踝關節的活動范圍及踝關節功能均有明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)。在不損害膝關節功能的情況下采用同側股骨髁內側髕股關節面自體骨軟骨進行軟骨移植，可以很好的治療踝關節骨軟骨損傷，效果非常顯著。骨軟骨移植術也是近些年來臨床應用的新的治療手段[11]，傳統的手術治療方法主要是清創、鉆孔、切除或刮除、磨削關節成形、微骨折術等，通過骨髓間充質干細胞的進一步修復來達到治療目的，但是再生纖維軟骨由于其生物力學缺陷和不耐磨損等，在機械壓力下非常容易退變，很容易使治療失敗。后來發展起來的自體或異體骨軟骨移植術，從高成本的軟骨細胞移植術發展到現在的自體關節面骨軟骨移植術，現在臨床上也發現關節面自體骨軟骨移植術對于治療距骨骨關節較大面積損傷有很好的療效[12]，本研究說明股骨髁自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨缺損效果良好，可以很好的改善踝關節的功能，且不對膝關節造成損傷。但是由于本研究病例量少、隨訪時間短、缺乏對比性和回顧性分析，故存在一定的局限性，期待大規模的臨床研究指導臨床應用。

綜上所述，利用同側股骨髁內側髕股關節面自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷臨床療效顯著，可以很好的改善踝關節功能。

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